腹部手术后9例乳糜漏的治疗_施其龙

【 全科临床论著 】 腹部手术后 9例乳糜漏的治疗 施其龙 ,朱革非 【 摘 要】 目的 探讨腹腔手术后乳糜漏发生、发展的规律及防治方法。 方法 对于腹部外科手术病例, 术后密切观 察引流管引流量、性状的变化, 对有异常情况的常规行引流液乳糜定性及微生物涂片和培养, 对乳糜定性阳性者, 观察乳 糜漏的发生、发展规律, 明确引流管拔除的时机。 结果 8例分别于乳糜漏出现后 7 d 内( 2例) 、7 14 d ( 5例) 、14 d 后 ( 1例) 治愈, 另一例为胃癌根治术后患者, 乳糜漏未彻底治愈, 带管出院, 化疗 1周期后, 腹腔引流明显减少, B超示无明 显腹腔积液。 当乳糜漏的引流管引流量几乎为零, B超检查提示腹腔无积液, 患者一般情况良好, 无感染表现, 即可拔 管。 结论 腹腔手术后发生乳糜漏, 若及时发现, 采用禁食、全胃肠外营养( T P N ) 、充分引流等非手术治疗, 乳糜漏可痊 愈。 【 关键词】 腹腔手术; 乳糜漏 【 中图分类号】 R656 R551. 2 【 文献标识码】 A 【 文章编号】 1674-4152( 2010) 08-0983-02 T r e a t me n t o f Ch y l o u s L e a k a g eD u et oA b d o me nOp e r a t i o n : aR e p o r t o f 9 C a s e s S H I Q i - l o n g , Z H UG e - f e i . D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , S u z h o uMu n i c i p a l H o s p i t a l , S u z h o u234000, A n h u i , C h i n a 【 Ab s t r a c t 】Ob j e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h eo c c u r r e n c e , d e v e l o p m e n t a n dm a n a g e m e n t o f c h y l o u sl e a k a g ed u et oo p e r a t i o no na b - d o m e n . Me t h o d s N i n ec a s e su n d e r g o i n ga b d o m e no p e r a t i o nw e r es e l e c t e dt oo b s e r v et h ev o l u m ea n dc h a r a c t e r so f d r a i n a g el i q - u i d . T h ea b n o r ma l d r a i n a g el i q u i d sw a sd i f f e r e n t i a t e d , s me a r e da n dc u l t u r e d . I np a t i e n t sw i t hap o s i t i v er e s u l t o f c h y l ee x a m i n a - t i o n , t h ed e v e l o p me n to fc h y l o u sl e a k a g ew a so b s e r v e d , a n dt h eo p t i m a lt i m et or e m o v et h ed r a i n a g et u b ew a sd e t e r mi n e d . R e s u l t s 8 c a s e s o f c h y l o u s l e a k a g ew e r ec u r e d , i nw h i c h2 c a s e si n7 d a y s , 5c a s e sb e t w e e n7a n d14 d a y s , a n d1 c a s ea f t e r 14 d a y s . T h eo t h e r o n ew h or e c e i v e da g a s t r i cc a r c i n o mao p e r a t i o nw a s n o t c o mp l e t e l yc u r e da n dd i s c h a r g e dw i t hd r a i n a g et u b e ; a f t e r 1c o u r s eo f c h e m o t h e r a p y , t h ed r a i n a g el i q u i dw a ss i g n i f i c a n t l yr e d u c e d , n oh y d r o p si np e r i t o n e a lc a v i t yw a sf o u n db yBu l t r a - s o u n d , a n dt h ep a t i e n t w e r ei ng o o dc o n d i t i o nw i t h o u t s i g n s a n ds y m p t o m s o f i n f e c t i o n s . C o n c l u s i o n C h y l o u s l e a k a g ea f t e r a b d o - m e no p e r a t i o ni sa b l et ob ec u r e db yi m me d i a t ed i a g n o s i s , f a s t i n g , T P Na n dd r a i n a g e . 【 Ke yw o r d s 】 A b d o me no p e r a t i o n ; C h y l o u sl e a k a g e 腹腔乳糜漏临床不多见 1 , 颈胸部手术损伤胸导管发生乳 糜漏的现象临床较为常见, 发生率约为 1% 3%, 但腹盆腔手 术后发生乳糜漏临床罕有报道, 发生率约为 0. 26% 2。 我院自 2001年 1月 -2009年 10月腹部外科手术病例中, 术后发现乳 糜漏 9例。 现就腹腔手术后并发乳糜漏的防治报道如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 本组 9例患者中, 男性 7例, 女性 2例; 年龄最 大 65岁, 最小 19岁。 腹部外伤性空腔脏器损伤术后 3例, 胃肠 道肿瘤术后 4例, 胆肠吻合术后 1例, 腹腔镜胆囊切除术后 1 例。 其中 4例术后出现乳白色混浊引流液, 5例出现灰黄色混 浊引流液。 均为进食后 2 5d 腹腔引流量进行性增多, 最初引 出的量 50 300 m l , 多的达 1 000ml 以上, 腹腔引流液乳糜试验 阳性, 确诊为乳糜漏。 1. 2 治疗方法 9例乳糜漏患者均采取: 禁食、全胃肠外营 养( T P N ) , 后期改为低脂、高蛋白、高维生素饮食; 确保腹腔 引流通畅; 抗感染治疗。 2 结果 8例分别于乳糜漏出现后 7 d 内( 2例) 、7 14 d ( 5例) 、14 d 后( 1例) 治愈 。 1例为胃癌根治术后, 患者虽经上述治疗, 乳 糜漏未得到彻底治愈, 化疗 1周期后, 腹腔引流明显减少, B超 检查提示无明显腹腔积液。 引流口愈合良好, 患者无任何不适 主诉, 腹部超声检查未见异常。 当引流量几乎为零, B超检查 见腹腔及引流管周围无积液时可拔管。 乳糜漏治愈时间一般 为发现后 2周。 本组 9例引流通畅的患者, 在整个病程中无发 热表现, 血常规检查白细胞及中性粒细胞均正常。 3 讨论 3. 1 腹腔术后乳糜漏的成因 成因目前尚未完全明确。 乳糜 作者单位: 234000安徽省宿州市立医院综合外科 通讯作者: 施其龙, 电子信箱: s h i q i l o n g 121163. c o m 漏较早的报道多见于颈胸部术后损伤胸导管所致, 腹部外科术 后并发乳糜漏临床上较为少见。 腹腔术后乳糜漏多数报道常 见于恶性肿瘤导致的腹腔淋巴管破坏、阻塞, 从而使来自肠道 的含有大量乳糜的淋巴液渗漏入腹腔。 胃肠道肿瘤术后乳糜 漏的发生率为 1. 2% 3. 0%, 郑虹等 3报道为 4/1 578。 从解 剖学研究结果分析乳糜池( 距腹腔干根部和肠系膜上动脉根部 分别为 39m m和 47 m m) 、胸导管起始端的位置均较深( 位于椎 体的右前方, 均被膈的右脚所遮盖) , 一般不易显露 4 。 从肿瘤 根治性手术的角度分析, 临床上因在上腹部或腹膜后区手术后 所并发的乳糜漏可能是在分离清除上述区域的淋巴结时, 其淋 巴结远侧端有较大的淋巴输出管未被结扎所致。 有学者认为 淋巴漏与术前贫血、低蛋白血症相关 5 。 本组病例显示腹部各 类手术均有可能发生。 从手术基本操作分析, 外科手术中对解 剖分离的创面的结扎主要是针对显性出血 , 而术中对淋巴液目 前尚没有明确的鉴别方法, 术中损伤较大的淋巴管而又未能结 扎可能是主要的因素。 3. 2 腹腔术后乳糜漏的临床表现及诊断 术后乳糜漏的临床 表现为无痛性腹胀, 体重增加, 没有典型腹膜炎体征 6 。 典型 临床过程与饮食有关, 恢复饮食后引流量猛增, 本组 7例均显 示该特点, 引流液为混浊乳白色或混浊灰黄色, 在进食脂肪餐 后出现乳糜漏。 乳糜漏病因明确, 临床有鲜明的特点, 诊断多 不困难, 乳糜试验阳性即可诊断, 但应与吻合口漏, 术后腹腔感 染、胰瘘及术后胰腺炎等术后并发症相鉴别, 以免延误诊治。 腹水一般是黄色或浅黄色, 易于与乳糜漏相区分; 胰漏液是白 色, 但其中淀粉酶量会很高, 吻合口瘘时会出现腹痛、发热等表 现。 最主要的特点是, 在患者进行肠内营养, 乳糜漏的量会明 显增加。 乳糜漏通常于术后 2 5d ( 术后恢复饮食) 出现, 乳糜 漏出现的早晚与乳糜漏的量, 是否合并感染无相关性, 与乳糜 漏的愈合时间也无相关性。 放射性核素淋巴显像( 99mT C - D X 淋巴显像) 和 0线淋巴管造影对腹腔乳糜漏有重要的临床价 983 中华全科医学 2010年 8月第 8卷 第 8期 C h i n e s e J o u r n a l o f G e n e r a l P r a c t i c e , A u g u s t 2010, V o l . 8, N o . 8 DOI : 10. 16766/ j. cnki . issn. 1674 - 4152. 2010. 08. 040 值。 该检查无创、安全、简便, 与 X线淋巴造影结果有良好的一 致性, 重复性强, 而且有利于疗效观察 1。 3. 3 腹腔术后乳糜漏的治疗 3. 3. 1 非手术治疗 乳糜漏的危害在于高流量时导致脂肪、 蛋白质、水及电解质的丢失, 患者出现营养不良而衰竭, 另外淋 巴液中含有大量的淋巴细胞, 随着淋巴液丢失可引起体内淋巴 细胞功能低下而继发感染。 但不同于胸导管本身损伤所致的 乳糜胸往往需要手术治疗 7 , 腹部术后乳糜腹损伤的可能仅是 大淋巴管的分支 , 一旦禁食后淋巴流量急剧减少, 在积极的肠 外营养支持下, 该病理过程对患者机体内环境及营养状态干扰 不大, 大多数可以通过 1 2周的非手术治疗可以治愈, 因此非 手术治疗成为乳糜腹治疗的主要手段。 具体措施包括: 保持通 畅引流、减少淋巴液流出、预防感染等, 必要时手术治疗。 3. 3. 1. 1 禁食、全胃肠外营养 ( T P N ) , 后期改为低脂、高蛋白、 高维生素饮食 乳糜漏发生后的治疗首先是饮食控制, 改为低 脂饮食或禁食。 研究表明 , 禁食状态淋巴流量为 0. 93 m l /mi n , 而餐后则为 225 ml /m i n 8 。 禁食可最大限度地减少胃肠道乳 糜液的形成, 为淋巴管漏的愈合创造条件; 胃肠外营养支持可 改善患者营养状况, 促进体内蛋白质的合成 , 提高血浆胶体渗 透压。 有利于腹水的吸收和乳糜管漏口愈合。 肠外营养也可 抑制胃肠液分泌 , 减少淋巴液的形成, 进一步促进破裂口愈合 和缩短愈合时间 。另外 C h a t i l a 等报道生长抑素抑制内脏分泌 的血管扩张激素 , 通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸 收, 从而降低淋巴流量; 其典型的反应是使用生长抑素后 24 48 h , 淋巴漏的量会有戏剧性的减少。 尤其对于肝硬化难治性 乳糜漏等更应及时应用生长抑素。 奥曲肽是生长抑素的同类 衍生物, 具有同样的作用机理, 且半衰期长, 可以通过皮下注 射, 应用起来更方便 9 。 但袁方水等 10报道可以通过饮食控 制减少乳糜漏出量, 对乳糜漏患者宜给予高热量、高蛋白、低脂 肪饮食。 食物中宜仅含有中链甘油三酯, 因为中链甘油三酯可 直接由肠道细胞吸收, 以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉吸 收, 减少胸导管乳糜液量, 有利于受损的淋巴管闭合 10 。 一般 不用禁食, 调整饮食结构即可, 是最简单、花费最少的治疗办 法。 也有文献报道引流量在 500 m l /d 以下的不需要特殊处理, 当引流量大于 500 m l /d , 才需要采取控制饮食的方法。 由于目 前这方面的临床资料较少, 尚没有形成统一的临床治疗方案。 3. 3. 1. 2 确保腹腔引流通畅 保持通畅的引流是预防感染的 最重要措施。 对于术中已有腹腔引流管的患者, 要预防引流管 受压、扭曲和堵塞, 如术中没有留置引流管, 可以在 B 超引导下 穿刺置管。 如果引流量几乎为零, B超检查提示腹腔及引流管 周围无积液, 患者一般情况良好, 无感染表现, 即可拔管。 如果 乳糜引流量小于 250 m l /d , 未并发感染, 引流管中乳糜量每日 渐减少, 通常术后 14 d 以内拔除引流管。 如果乳糜引流量大于 250ml /d , 尽管未并发感染, 通常术后 14 d 以后才有拔除引流 管的可能, 此时可让患者带管回家, 定时随访。 如并发感染则 推迟拔管。 3. 3. 1. 3 抗感染治疗 根据本组治疗结果分析, 确保腹腔引 流通畅是预防感染的最主要措施, 有报道认为正常的乳糜为白 色, 如牛奶一般, 这种颜色的乳糜是不伴有感染的乳糜, 如发现 引流出乳糜颜色变混浊, 灰白色或灰黄色, 往往提示有感染存 在。 这时需取新鲜引流乳糜作真菌、细菌涂片及培养和药物敏 感试验。 如有真菌及细菌感染, 根据药敏结果选用敏感抗菌药 物, 局部或全身应用。 3. 3. 2 手术治疗 腹腔术后乳糜漏很少需要手术治疗。 国外 虽有采用手术成功治疗腹膜后淋巴结切除后淋巴漏的报道, 但 更多文献采用生长抑素、中链本酰甘油膳食、纤维蛋白黏合剂 治疗, 并取得满意效果 11。 如何掌握适当的手术时机目前尚 无统一的标准, 术中如何准确寻找损伤的淋巴管也有很大的难 度。 一般认为应根据每日漏出量、持续时间、有无减少倾向及 患者的全身状态, 综合考虑是否再次手术治疗乳糜漏。 有报道 认为漏出量大于 1 500 m l /d 或者经过禁食, 采用全胃肠外营养 ( T P N ) 引流量仍持续在较高的水平(1 000 m l /d ) 1周以上, 或 者淋巴造影见有较大淋巴管破口漏出则应手术处理。 金竹富 等 12认为如腹腔术后乳糜漏在 T P N治疗 2周以上仍没改善则 考虑手术治疗。 但术前定位诊断显得很重要, 文献报道可采用 术前下肢或会阴部注射造影剂或同位素进行定位诊断, 但该种 方法不能显示肠干淋巴管病变, 因为肠干主要收集小肠淋巴, 而口服稳定核素标记长链脂肪酸确定肠干损伤的方法具有一 定实用价值。 此外, 术前 3 5 h 口服溶有苏丹等脂溶性染料 的牛奶或术前 1 h 饮用 200 m l 牛奶, 可能有助于术中寻找淋巴 管损伤的部位。 由于术后并发乳糜漏较为罕见, 且我科医师对 于术中漏出的乳糜液直观的体会很少、经验不足, 需要在以后 的临床工作中不断积累经验 。 综上所述, 腹部手术后并发的乳糜腹可能是在分离清除上 述区域的淋巴结时, 其淋巴结远侧端有较大的淋巴输出管未被 结扎所致。 腹部肿瘤根治术后乳糜漏的发生与手术操作的侵 袭性大小、术中淋巴结清扫时淋巴管的处理技巧以及患者是否 合并存在肝硬化等基础疾病有关。 本组病例显示腹部各类手 术均有可能发生乳糜漏。 临床上腹部术后的乳糜漏患者往往 一般情况良好, 绝大多数病例通过禁食、T P N 、使用生长抑素等 非手术治疗均可治愈。 对于少数漏出量大于 1 500 m l /d或者 经过禁食, 采用全胃肠外营养( T P N ) 引流量仍持续在较高的水 平( 1 000 m l /d ) 1周以上, 或者淋巴造影见有较大淋巴管破口 漏出则应手术处理。 参考文献 1 王根权, 李民, 刘翔凌, 等. 腹腔乳糜漏二例诊治体会 J . 腹部外 科, 2002, 15( 1) : 50. 2 杨明利, 钟克力, 夏利刚, 等. 腹腔镜下直肠癌根治术后乳糜漏 1 例报告 J . 中国内镜杂志, 2006, 12( 10) : 1119- 1120. 3 郑虹, 陈峻青. 胃癌淋巴结清扫致林巴漏的防治 J . 中国胃肠外 科杂志, 2000, 3( 1) : 17- 19. 4 纪荣明, 蒋尔鹏, 申晓军, 等. 腹部手术致乳糜漏解剖学基础的研 究 J . 中华外科杂志, 42( 14) : 875-860. 5 张鹏, 陈钢, 刘毅梅, 等. 支气管肺动脉成形术治疗中心型支气管 肺癌 J . 中国肺癌杂志, 2006, 9( 1) : 25- 27. 6 黄