糖尿病急性并发症的护理

糖尿病急性并发症的护理,-2013.12 韩雪,糖尿病急性并发症包括:糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒,一、糖尿病酮症酸中毒的护理,酮症酸中毒是一种发展迅速、病情凶险的糖尿病急性并发症酮症酸中毒的定义和发病机制:糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产生大量分解产物酮体（包括乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮）在血液中堆积，引起血酮水平升高，称为酮血症，其临床表现称酮症糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病。,诱因,2型糖尿病在某些诱因下也可发生： 胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断 感染,以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃肠道感染为多见。 生理压力（手术、妊娠、分娩、外伤、过度劳累、精神创伤等） 饮食不当,临床表现,早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。,糖尿病酮症酸中毒指标,(1)尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。(2)血。血化验常有以下异常：高血糖。多数为16.727.8mmol/L；有时可达33.355.5mmol/L以上。高血酮。定性强阳性。血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。,血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。 电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗46小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。,白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。,治疗,1、胰岛素治疗：小剂量持续静滴速效胰岛素，46 u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在0.9%NS中加胰岛素静滴，待血糖降至13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS，按照每34g葡萄糖加1 u胰岛素计算的剂量持续给予，至酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8u 左右，1h后停用静脉胰岛素，改皮下注射。,2、 输液应注意先快后慢，首先补充NS。对无明显循环障碍者，最初4小时内每小时输液500ml，以后4小时内每小时250ml。重症病人在最初2小时内补充NS 10002000ml为宜。之后根据病人的血压、心率、每小时尿量和周围循环情况调整输液量和速度。最初6小时内可输液30004000ml，在最初24小时内输液40005000ml，严重脱水者需60008000ml。,老年人尤其心功能不全者，补液速度应稍慢，并做中心静脉压监测，以防止输液过快过量而发生肺水肿。3、补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾，对有尿的患者，治疗开始即应补钾，至少持续一周，并监测血钾水平。,4、纠正电解质及酸碱平衡失调：纠酸不宜过早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正，无需补碱，ph350mmol/L，血纳155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。,2.胰岛素治疗患者对胰岛素多较敏感，以每小时4-8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。,3.维持电解质平衡参考尿量及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。 4. 酸碱平衡血液碳酸氢根低于9mmol/L，要补充5%碳酸氢钠，4-6h 后复查，如碳酸氢根大于10mmol/L 则停止补碱。 5.治疗原发病、诱因及并发症抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。 6.透析治疗适用于HNDC 并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。,疾病护理,1.密切观察病情变化，保持呼吸通畅，预防尿路和肺部感染等。 2. 准确控制胰岛素入量和速度对治疗至关重要。应用血糖仪每12 h进行血糖监测，根据血糖及时调整胰岛素输液速度，确保顺利平稳降糖。同时注意低血糖反应，发现病情变化及时处理。,3.基础护理由于患者昏迷卧床，皮肤抵抗力差，故应保持床单清洁、干燥、平整，按摩受压部位，促进血液循环，防止压疮发生。对于合并肺部感染者，应加强翻身拍背以促进痰液排出，必要时吸痰；合并泌尿道感染者，应保持尿管及会阴部的清洁。脑梗吞咽困难患者防进食时误吸引起吸入性肺炎。认真做好口腔、皮肤、会阴、眼睛护理，保持呼吸道通畅，针对患者的原发病，给予相应的护理，并为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。,4.心理护理及健康教育向患者家属介绍检查的目的，注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，随着患者病情稳定，神志转清，血糖控制，及时进行心理护理，帮助患者正确树立战胜疾病的信心，给他们讲解有关糖尿病知识及各种并发症的预防，消除其紧张恐惧心理，以便在执行各种治疗护理操作中取得患者及家属的密切配合。因多数患者年龄高，身体基础状况差，帮助糖尿病患者家属了解糖尿病知识，关心帮助患者给予患者精神支持和生活照顾。随着胰岛素的广泛使用，仅让患者知道药物的商品名及外观是不够的，要让患者知道他们使用的胰岛素类型，使用时间及药效达峰时间，让患者更有效的管理好自己的血糖，通过教育，患者知道注射胰岛素后按时进食、外出时携带饼干、糖果等，提高糖尿病患者对低血糖反应的重视程度。,5.出院指导 向患者及家属强调应避免发生可能诱发NHDC 的因素, 合理饮食及正确按嘱注射胰岛素, 保持心情愉快, 养成良好的卫生习惯, 积极控制糖尿病避免并发症的发生。 6.注意事项护理的关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，快速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理，熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能，实行心理护理及健康教育，加强与患者和家属沟通交流，提高患者自我管理和家属的照顾能力。,三、乳酸性酸中毒的护理,诱因,1.产生乳酸过多糖尿病慢性并发症，如合并心、肺、肝、肾脏疾病，造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代谢障碍，糖化血红蛋白水平升高，血红蛋白携氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成增加2.乳酸清除不足糖尿病性急性并发症，如感染、酮症酸中毒等，可造成乳酸堆积，诱发LA；糖尿病慢性并发症，如肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化及排出；双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选择不当），尤其苯乙双胍，其半衰期长，排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸；抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积,临床表现,乳酸性酸中毒进展较快，但症状和体征差异较大。临床上，乳酸性酸中毒的表现常被原发病或诱发疾病的症状掩盖，以至可能造成误诊或漏诊。轻症临床表现不明显，可能仅有呼吸稍深快；中度和重度者则可出现疲乏、倦怠、恶心、厌食、呕吐、腹泻，面部潮红，呼吸深大而不伴酮臭味，脱水，血压、体温下降，以及嗜睡、意识朦胧、昏睡等表现；严重者可呈深昏迷和休克。,疾病护理,急救护理（1） 根据患者的年龄、心肺功能, 调节适当的注射液滴速, 维持足够的心输出量与组织灌注。注意中心静脉压变化, 预防脑水肿等并发症的发生。 （2） 胰岛素皮下注射抽取的量要精确，在治疗后期也易因为胰岛素剂量未及时减少或进食不足而引起低血糖的发生，因此在治疗期间注意观察血糖，根据血糖调节胰岛素的速度，防止低血糖。,（3） 体位:出现心力衰竭、肺水肿时应立即给予半卧位,使膈肌下降, 利于肺部血液回流, 减轻肺毛细血管扩张, 从而缓解呼吸困难; 双下肢定时捆扎和松止血带, 减少静脉血流,从而减轻心脏前负荷; 因喉头水肿, 喉头分泌物增多, 患者肩下垫枕, 保持下颌前伸, 利于通气。待病情稳定后, 可将患者调整为斜卧位。,（4） 正确氧疗:急性期予以高流量鼻导管给氧, 6 8L /m in, 必要时给予面罩同麻醉机加压给氧。 （5） 清除气道分泌物:患者由于酸中毒、肺水肿常随呼气涌出大量泡沫痰, 必要时及时吸出, 避免呼吸困难加重和误吸, 吸痰时动作要轻、稳、缓, 以免出现损伤, 加重感染。 （6） 严格记录出入量,保持液体出入平衡，严密监护及观察病情变化, 积极配合抢救。,基础护理做好病室日常清洁、消毒作用, 保持环境清洁、安静。协助患者翻身、叩背, 促使肺部分泌物排出；注意口腔护理, 保持口腔清洁, 预防感染； 做好皮肤清洁护理, 定时按摩受压部位, 预防压疮。 对症护理（1） 休克患者注意保暖, 观察输液速度。 （2） 意识模糊、烦躁者应专人看护, 适当制动, 必要时加用床挡及约束具, 防止坠床、脱管。,（3） 胸、腹痛者取舒适卧位, 给予心理支持, 消除恐惧心理, 适当应用镇痛剂。 （4） 胃肠道症状明显者暂不进食, 减少周围环境的不良刺激, 及时清除呕吐物, 漱口、口腔护理。 （5） 留置尿管者注意保持会阴部清洁。 （6） 血液透