泌尿系损伤讲课

泌尿系统损伤Urinary System Injury,合肥市第二人民院 泌尿外科余学江,泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。其大多数是胸、腹、腰部 或骨盆严重损伤的合并伤。其主要表现为出血和尿外渗,常见损伤种类,肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤, 肾损伤,病因,闭合性损伤 开放性损伤医源性损伤,病理类型,肾挫伤 肾部分裂伤肾全层裂伤、碎裂伤肾蒂损伤,临床表现,休克血尿疼痛腰腹部包块发热,诊断,病史体检临床表现 外伤史 肿块 血尿 疼痛实验室检查 尿Rt：RBC满视野 血色素持续降低 特殊检查 1.B超 无创，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿情 况 2.CT与MRI 定性诊断率高，均为无创检查 3.X线检查 静脉尿路造影 ：了解两侧肾功能、形态及损伤范围程度 动脉造影：适于尿路造影伤侧肾未显影，可见损伤范围 程度,治疗,紧急处理 复苏、输血、补液纠正休克保守疗法 1.绝对卧床 2.密切监视病情变化，定时测量血压、脉搏、呼吸和体温 3.补充血容量和热量 4.早期使用广谱抗生素预防感染 5.应用止痛、镇静剂和止血药物手术治疗 1.开放性肾损伤 几乎所有都要探查 2.闭合性肾损伤 保守无效、手术指征、手术方法并发症的处理 1.腹膜后或肾周脓肿 切开引流 2.恶性肾血管性高血压 血管修复或肾切除 3.持久血尿 超选择肾动脉栓塞术, 输尿管损伤,病因及特点,开放性手术损伤腔内器械损伤外伤性损伤放射性损伤医源性多见、易被忽视、延误诊治,病理,病理改变因病因不同而异，可以有： 1.挫伤、粘膜撕脱 2.穿孔 3.钳夹 4.撕裂 5.切断 6.外膜坏死、 7.结扎、慢性炎症,临床表现,血尿 常见于器械损伤其粘膜 完全损伤时可以无血尿梗阻症状 由于误扎或缝扎导致梗阻积水，引起疼痛尿外渗 输尿管穿孔或破裂，尿液进入后腹膜间隙尿瘘 伤后数日2周形成尿瘘，尿液经阴道或腹壁瘘口流出,诊断,术中怀疑损伤时 观察视野有无渗尿 静脉注射靛胭脂病史、临床表现，早期诊断逆行插管受阻、膀胱镜检、肾图、IVPB超及MRI水成像 显示梗阻以上部位输尿管扩张,治疗,逆行插管等所致小损伤 无需特殊处理挫伤或小穿孔 留置双J管34周 损伤范围不大 1.输尿管修补 2.输尿管端端吻合 3.输尿管膀胱吻合大部分缺损 自体肾移植 造口晚期并发症 粘连松解术、肾造瘘、肾切除, 膀胱损伤,病因,闭合性损伤 开放性损伤医源性损伤,病理类型,膀胱挫伤 膀胱破裂 1.腹膜外型 2.腹膜内型,临床表现,休克 骨盆骨折合并大出血排尿困难 腹膜内型：尿流入腹腔，虽有尿意，但不能排尿 腹膜外型：尿流入膀胱周围，压痛、软组织水肿腹痛 腹膜内型：尿流入腹腔，急性腹膜炎 腹膜外型：尿流入膀胱周围，蜂窝组织炎尿瘘 贯通伤可以形成直肠、阴道漏尿,诊断,病史与体格检查导尿检查 经导尿管注入盐水200ML,待片刻后抽出，若抽出量少于注入量提 示破裂X线检查 膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内型注气后可见膈下游离气体 腹腔穿刺 腹膜内型由于大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液,治疗,防治休克 输血、补液、镇静及止痛以纠正休克保守疗法 挫伤或膀胱伤口小可留置尿管710天手术治疗 适应症 1.膀胱破裂 腹膜刺激症状 2.有显著尿外渗和出血 方法 1.腹膜外型 需清除膀胱周围外渗尿液及血块，膀胱造漏，修补裂口 2.腹膜内型 切开腹膜探查腹腔，修补裂口，处理可能的合并脏器伤膀胱瘘修补术 晚期治疗主要是修补损伤后遗留的各种膀胱瘘，如膀胱直肠瘘、膀胱 阴道瘘。, 尿道损伤,1：尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发生于青壮年男性2：依解剖特点分前尿道损伤、后尿道损伤。3：处理不当，易导致尿道狭窄,解剖,在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分前尿道和后尿道。前者包括球部和阴茎（悬垂）部后者包括前列腺部和膜部尿道损伤多发生在球部和膜部,分类,前尿道损伤后尿道损伤,1 前尿道损伤,多见于骑跨伤,临床表现,尿道出血疼痛排尿困难阴囊血肿及淤斑尿外渗,诊断,病史与体检 1.通常有会阴部骑跨伤或尿道内器械操作史。 2.尿道口滴血、会阴血肿及尿外渗导尿检查 如果试插导尿管并容易进入膀胱，说明损伤较轻;若受阻重， 说明尿道断裂或 破裂 X线检查 尿道造影可有造影剂外渗,治疗,防治休克尿道轻度损伤尿道重度损伤 手术治疗并发症的处理 1.阴囊大血肿 切开引流 2.严重狭窄 冷刀电切开狭窄 或狭窄段切除再吻合, 后尿道损伤,多见于骨盆骨折,临床表现,休克 骨盆骨折大出血疼痛尿道出血排尿困难尿外渗,诊断,病史与体检 1.有骨盆挤压伤史并出现尿潴留 2.指诊触及直肠前壁有柔软、压痛的血肿、前列腺有浮动感，并可向 上推动。有时可触及骨折断端X线检查 骨盆骨折影像 尿道造影示造影剂外漏,治疗,防治休克 输血、输液等抗休克治疗手术治疗 急诊膀胱造瘘或行尿道会师术 ，2022号尿管留置46周 远期可尿道