脊柱脊髓损伤的康复王楚怀

脊髓损伤的康复,附属第一医院,2006.07.09,脊髓损伤的康复,先了解几个基本概念,脊髓损伤的康复,3,几个基本概念,四肢瘫 指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成脊髓颈段的运动、感觉功能的损害和丧失。四肢瘫造成上肢、躯干、下肢及盆腔脏器的功能损害。不包括臂丛或椎管外周围神经的损伤。截瘫 指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成脊髓胸腰或骶段的运动、感觉功能的损害和丧失。其上肢功能完好。不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。,脊髓损伤的康复,4,神经平面指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最低节段感觉平面指脊髓具有身体双侧感觉功能的最低节段运动平面指脊髓具有身体双侧运动功能的最低节段,几个基本概念,脊髓损伤的康复,5,不完全性损伤神经损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能完全性脊髓损伤骶段感觉或运动功能完全消失骶残留骶部神经传导束幸免于损伤，为不完全性损伤之特征脊髓休克(spinal shock)指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失（持续的时间一般为数小时至数周，偶有数月之久，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失，但并不意味着完全性损伤。因在此期间无法对损害程度作出正确的评估。脊髓休克消退以后，中枢神经系统实质性损害才能表现。此时是评估脊髓损伤程度的恰当时机。脊髓休克应被视为一种病理生理过程，而不是提示预后的征象。）,几个基本概念,脊髓损伤的康复,接到病人后该如何下手？,脊髓损伤的康复,7,评估损伤节段：感觉与运动平面的确定 损伤严重程度：完全与不完全复合损伤并发症其他：功能评估、心理评估等预测估计预后目标确定治疗总体目标计划康复治疗的总体计划与阶段计划措施治疗计划的具体实施,脊髓损伤康复的总思路,脊髓损伤的康复,如何评估-,脊髓损伤的康复,9,1.脊髓损伤平面的确定,方法影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段运动平面：运动关键肌感觉平面：感觉感觉点,脊髓损伤的康复,10,1.脊髓损伤平面的确定,影像资料注意脊髓阶段与椎骨序数的差异C1-C4 脊髓节段椎骨序数C5-C8,T1-T4 脊髓节段椎骨序数+1 T5-T8 脊髓节段椎骨序数+2 T9-T12 脊髓节段椎骨序数+3腰髓T11或T12，骶尾髓约平L1,脊髓损伤的康复,11,1.脊髓损伤平面的确定,运动平面采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表通过对个运动关键肌(key muscel) 的检查来确定以肌力至少为级的那块关键肌确定运动的平面用左侧运动节段、右侧运动节段来判断神经平面，左右两侧可能不同,脊髓损伤的康复,12,Key-Muscle C5屈肘肌 L2屈髋肌 （肱二头肌，肱肌） （髂腰肌） C6伸腕肌 L3伸膝肌 （挠伸腕长短肌） （股四头肌） C7伸肘肌； L4-踝背伸肌 （肱三头肌） （胫前肌） C8-中指屈指肌 L5-趾长伸肌 （指固有屈肌） （拇长伸肌） T1-小指外展肌 S1-踝柘屈肌 （小指外展肌） ； （腓肠肌，比目鱼肌）,1.脊髓损伤平面的确定,脊髓损伤的康复,13,1.脊髓损伤平面的确定,感觉平面采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表通过对个感觉点(key sensory areas)的检查来确定用右侧感觉节段、左侧感觉节段来判断神经平面感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同,脊髓损伤的康复,14,key sensory areas C2-枕骨粗隆 L1-T12-L2之间上1/2处C3-锁骨上窝 L2-大腿前中部C4-肩锁关节的顶部 L3-股骨内髁C5-肘前窝的外侧面 L4-内踝C6-拇指 L5-足背第五柘趾关节C7-中指 S1-足跟外侧面C8-小指 S2-帼窝中点T1-肘前窝的尺侧 S3-坐骨结节T2-腋窝 S4-5-肛门周围,1.脊髓损伤平面的确定,脊髓损伤的康复,15,2.脊髓损伤严重程度评价,评价指标损伤神经平面以下功能情况：感觉和运动骶段保留功能情况：感觉和运动感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉运动手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩，包括：球海棉体肌反射；肛粘膜皮肤反射； 肛指检反射；耻骨上轻扣反射,脊髓损伤的康复,16,2.脊髓损伤严重程度评价,评价标准 采用美国脊髓损伤学会（ ASIA）的分级标准 完全性损害 骶段无任何感觉运动功能保留 不完全性损害 神经平面以下包括骶段(45 )存在感 觉功能，但无运动功能 不完全性损害 神经平面以下存在运动功能，并且大部分 关键肌肌力小于级 不完全性损害 神经平面以下存在运动功能，并且大部分 关键肌肌力大于或等于级 正常 感觉和运动功能正常,脊髓损伤的康复,17,3.脊髓损伤合并伤及并发症评估,脊髓损伤的康复,18,4.日常生活能力的评价,日常生活能力的评价主要是为了了解患者生活自理的能力和需要帮助的程度常用的评价方法有Barthel指数，Kenny自理评定法，FIM量表；以及专用于四肢瘫患者的四肢瘫功能指数QIF(quadriplegic index of function)等我们科目前应用的主要是FIM量表,脊髓损伤的康复,19,功能独立性评定(FIM )评价内容自我料理转移 交流社交：进食 ：床椅轮椅 ：理解：社会关系 视听：梳洗 ：上厕所 ：问题解决：洗澡 ：盆浴或淋浴 ：表达 ：记忆：穿衣运动 口语：穿裤 ：步行轮椅 非口语：上厕所 ：上下楼梯括约肌控制：膀胱处理：肠道处理,4.日常生活能力的评价,脊髓损伤的康复,20,功能独立性评定(FIM )评分标准 ：完全独立。不需帮助：通过辅助具独立部分依赖：监护 需要帮助：最小帮助（患者用力以上）：中等帮助（患者用力以上） 完全依赖：最大帮助（患者用力以上）：完全帮助（患者用力）,4.日常生活能力的评价,脊髓损伤的康复,21,5.其他：心理、社会状况的评价,心理评价脊髓损伤患者心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、承认期心理康复目标就是：使患者能够接受受伤事实，重新满意生活。目前认为损伤平面并不是重要的因素，截瘫和四肢瘫一样能从心理上适应伤后的生活。常用的评价表包括：、艾森克个性问卷、抑郁量表、焦虑量表、焦虑状态特性询问表等等。,脊髓损伤的康复,22,社会评价了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定一个大致的范式。包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表；了解就业能力的功能评价调查表；了解生活质量的生活质量指数评分表等。,5.其他：心理、社会状况的评价,脊髓损伤的康复,预后估计-,脊髓损伤的康复,25,脊髓损伤预后估计,功能转折平面C4-呼吸问题C8-T1-生活自理T10-T12治疗性步行L1-L2-功能性步行（家庭）L3-功能性步行（社区）,脊髓损伤的康复,康复治疗总论,脊髓损伤的康复,27,脊髓损伤治疗基本原则,（1）预防和正确的急救运送（2）早期治疗 关键在于早期解除对脊髓的压迫，提供脊髓恢复的条件，使脊髓损伤本身的病理进程，不是进行性加重，而是有可能逐渐恢复。伤后6小时内是治疗的黄金时期。,脊髓损伤的康复,28,（3）脊髓骨折脱位的整复 恢复椎管的正常管径，解除对脊髓的压迫；恢复脊髓外形，避免脊柱畸形；恢复脊柱的稳定性，便于活动。 （4）治疗脊髓的损伤,脊髓损伤治疗基本原则,脊髓损伤的康复,29,（5）治疗脊髓损伤合并伤（6）预防和治疗并发症（7）功能重建的一些原则,脊髓损伤治疗基本原则,脊髓损伤的康复,30,脊髓损伤康复总体目标,日常生活自理,学习工作,融入社会,提高QOL,脊髓损伤的康复,31,脊髓损伤临床康复内容,保护神经、促进修复与再生预防和处理各种并发症促进残存功能，代偿、代替丧失功能，提高独立生活能力心理的调节和适应环境的改造,人,环境,双向适应,脊髓损伤的康复,32,保护神经、促进修复与再生,早期的药物治疗大剂量激素：prednisolone 30mg/kg持续给药神经节苷脂（GM-1）：100mg/天其他：神经生长因子（NGF）、納络酮、促甲状腺激素等早期其他处理高压氧持续吸氧,脊髓损伤的康复,33,预防和处理各种并发症,略,脊髓损伤的康复,34,康复训练顺序,脊髓损伤后的运动训练一般遵循下列的顺序：坐位平衡能力 支