西医诊断学重点

.诊断学复习要点绪论1、症状：患者主观感到的异常或不快，如头痛、发热、头晕等以：为主诉，患者不得不就诊最为显着，最主要的症状和生命体征和持续时间是本次就诊的最主要原因2 .体格检查：医生用自己的感觉或者通过简单的检查工具检查患者，称为体格检查3 .诊断学的内容1 )包括问诊和常见症状在内的症状诊断2 )体检，视.触.敲.听.嗅3 )实验诊断，如三大常规：尿常规粪常规4 )仪器检查包括心电图诊断在内的肺功能检查内窥镜检查5 )包括超声波诊断在内的影像诊断放射线诊断放射性核素的诊断6 )病历和诊断方法最初的一般症状生命体征：医生客观检查的病情表现如心脏杂音、腹部肿瘤、皮疹等。2、发热： (高热持续期发热型残留：热量，缓解热量，有间歇性发热)。正常体温正常人腋窝体温为3637左右，口腔为37.337.2。低热37.338.0、中度热38.139.0、高热39.141.0、超高热41.0以上。发热后，体温每上升1，脉搏增加1020次/分钟。感觉热体温在3940以上，数日或数周，24小时波动范围不超过1。 可见于肺炎链球菌性肺炎、肠伤寒等发热极期缓和热量体温在39以上，波动幅度大，24体温差达到2以上，最低一般高于正常水平。 败血症、风湿热、严重肺结核、化脓性炎症等常见。间歇性发热高热期和无热期交替出现。 也就是说体温达到高峰后数小时，立即下降到正常水平，无热期可持续1天或数天，这样反复发作。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热高热期和无热期分别在几天后规律性交替。 也就是说体温急剧上升到39以上，几天后急剧下降到正常水平。 可见于回归热、霍奇金氏病等。波状热问题逐渐上升到39以上，几天后逐渐下降到正常水平，几天后逐渐上升，这样反复多次。 可见于布氏杆菌病等。不规律的炎热发热的体温曲线没有一定的规律。 可见于结核、风湿热、支气管肺炎等。发热阶段体温上升期高热持续期间体温下降发烧的原因(1)感染性发热、病毒、细菌等各种病原体引起的感染，其代谢产物和毒素作为发热活性物质通过激活单核细胞产生内源性热源细胞，通过释放内源性热源而发热(细菌是引起发热的最常见、最直接的物质)(2)无菌性坏死物质的吸收等非感染性发热抗原抗体反应； 内分泌和代谢障碍皮肤散热减少体温调节中枢功能障碍自律神经功能紊乱等(3)原因不明发热诉说发烧的问诊要点(1)要注意感染的病史、诱因和发病情况、疾病以来的一般情况，以及发病的季节和地区(2)发热时间长短、发病缓急和发热程度；(3)分析体温变化规律和热型；(4)伴随症状如寒战、意识障碍、咳嗽、咳痰、腹泻、尿路感染、皮疹、结膜充血、肝脾肿大等3、相关痛：某器官发生病变时，体表某区域多发生过敏或痛觉，这种现象称为相关痛。胆囊疾病右肩的背痛心绞痛除了心前区和胸骨后的疼痛之外，从左上肢到左上肢的内侧，还与牙痛有关肾绞痛会阴部阑尾炎转移性右下腹痛头痛的原因颅内病变颅外病变系统性疾病神经症4 .胸痛的病因和问诊要点：胸痛的原因1 )肋骨病变等胸壁疾病2 )心血管疾病，如冠心病、心包、心肌病变等3 )支气管和肺部病变、胸膜病变等呼吸道疾病4 )其他原因，如食道疾病、纵隔疾病等胸痛问诊的要点1 )发病年龄和病史2 )胸痛部位3 )胸痛的性质、灼痛、压榨性疼痛、刺痛、濒死感4 )胸痛的持续时间5 )胸痛的诱因和缓解因素6 )伴有症状、咳嗽、呼吸困难、咯血、吞咽困难、颜色改变等5、胸痛常见病因鉴别：特征胸壁疾病胸膜病变心绞痛、心肌梗塞食管纵隔疾病部位固定在病变部位。 带状疱疹沿神经，不越过正中线患侧腋中线肺底部心前区或胸骨后，与左肩、左臂内侧相连胸骨后面性情疼痛或剧烈的疼痛。 带状疱疹呈刀割样疼痛或灼痛干性胸膜炎是一种尖锐的刺痛粘连性胸膜炎长期隐痛压迫样品伴有窒息感，心肌梗塞时更剧烈食管炎为灼痛纵隔肿瘤呼吸困难持续时间不定.带状疱疹可持续数周心绞痛很短(15分钟)心肌梗塞的时间纵隔肿瘤持续并逐渐恶化影响因素压迫局部或胸廓活动会加剧咳嗽，呼吸急促1 .心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解2 .心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不明显吞食物会出现或变重(肺梗塞突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀)6、急腹症：外科范围的急腹痛，以急腹痛为明显表现，是需要早期处理和紧急处理的腹部疾病。 其特点是发病急、进展快、变化多、病情严重、诊断及诊治迟缓，严重危害患者。7、急性腹痛的常见原因：腹膜炎之类腹部疾病；腹腔脏器炎症； 空洞器官的扭曲和扩张器官的扭曲和破裂腹腔或器官被复被拉伸的化学刺激肿瘤的压迫和浸润腹腔疾病的相关痛，如肺炎、心绞痛、急性心肌梗塞等系统性疾病，如尿毒症毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛铅中毒致肠绞痛其他原因，如过敏性紫癜时肠道浆膜下出血8、腹部检查以触诊为主九、咳嗽：咳嗽咳痰伴咯血，鼓拨指常见于支气管扩张咳嗽声嘶3个月，右锁骨上窝淋巴结肿胀，质硬，无压痛，诊断为肺癌干咳见于急性咽炎支气管扩张时，咳嗽或夜间改变体位时出现剧烈咳嗽和咯血痰液堆积咳痰颜色呈锈色的痰见于肺梗塞十、咯血咯血的定义指喉部以下呼吸气管出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量的区分每日咯血量在100ML以内者少量咯血咯血量为100500ML者属于中等量咯血咯血量超过500ML者为大量咯血11、咯血和吐血的区别(8分)辨别；辨别咯血吐血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉咙发痒、胸部压迫感、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血的方法长吁短叹呕吐血色红彤彤的棕黑色，深红色，有时红色血里混着东西痰泡食物残渣、胃液反应碱性酸性黑色航班没有，除非你咽下去有，但是柏油航班，吐血停止后也持续几天出血后痰性状血痰很多没有痰(紫癜是皮下出血直径约35mm )12、吐血常见原因食管癌等食管疾病胃和十二指肠疾病，如消化性溃疡肝、胆、胰疾病，如肝硬化、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂血液病白血病、急性传染病急性重型肝炎、其他尿毒症等全身性疾病出血量的估计1 )出血量达到5ml以上时出现大便潜血试验阳性达到60毫升可以黑便3 )胃内积累300ml可吐血4 )出血量一次达到400ml以上时头晕、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗甚至晕厥5 )出血量达到8001000ml以上时，会出现周围循环不全吐血与便血的相关关系(上消化道出血表现为沥青样大便)吐血和黑便是上消化道出血的主要症状，一般吐血者均伴黑便，黑便不一定伴吐血暗红色或红色血便多表明下消化道出血；但上消化道出血、出血量多、速度快，可出现红大便下消化道出血，位置高，停留时间长，也会出现黑便。13 .呼吸困难定义：主观表现为患者主观感到空气不足、呼吸困难的客观呼吸频率、节奏和深度异常，严重时鼻翼煽动、紫绀、坐式呼吸和辅助呼吸肌参与呼吸运动。14、3种肺性呼吸困难表现(尤指前期2种)别的要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因不同原因引起的上呼吸道(喉、气管、大气支气管)狭窄和阻塞1 .肺组织弹性减弱2 .小支气管痉挛，狭窄3 .呼气时肺泡和细支气管中气流阻力增大肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能主要表现1 .进气困难2 .呼吸道高度狭窄时呼吸肌极度紧张3 .胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙吸气时明显凹陷(三凹征)。我很难呼吸呼气时间长而缓慢呼气和吸气都很辛苦，呼吸频率又浅又快伴随症状常伴有频繁的干咳和高次谐的吸气性喘鸣音伴有广泛的哮喘声常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现1 .喉水肿等喉疾病2 .支气管肿瘤之类的气管疾病支气管哮喘哮喘型慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿重症肺炎重症肺结核大面积肺不张的大肺梗塞大量胸腔积液和气胸15 .心源性呼吸困难的特征：出现呼吸困难活动或恶化，使身体休息或放松的仰卧位变重，座位变轻。 表现为：劳动性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解正座呼吸：平卧时加重，正座时减轻，因此采取正座位和半卧位，减轻呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，夜间睡觉后气短而醒来，称夜间阵发性呼吸困难。16、中心和周围性发绀中心性紫绀：心肺疾病引起的SaO2降低可引起全身性紫绀，除四肢和面颊外，粘膜(包括舌头和口腔粘膜)和躯干皮肤也可见，皮肤温暖。周围性紫绀：由于周围循环血流障碍，肢体末端和下垂部位常见，如四肢端、耳垂和鼻尖，这些部位皮肤温度低，感冒、耳垂和四肢端加热，紫绀消失。17、心悸突发性突发可见于发作性心动过速18、心源性和肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从脚上，向上伸展全身眼睑，从脸部扩展到全身发展的速度发展很慢发展很快浮肿的性质比较坚实，移动性小质地柔软，移动性大伴随症状伴有心理功能衰竭的症状：心脏变大，心脏杂音和肝脏肿胀静脉压上升等高血压、蛋白尿、血尿、管型尿超声波检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉扩大肾脏的大小改变了，肾实质上弥漫性改变了19、肝源性水肿特点：多见于多种原因引起的肝硬化、重型肝炎。 水肿的主要表现为腹水，常伴有肝功能障碍、门静脉高压等临床表现20、黄疸定义：血清总胆红素浓度升高，皮肤、黏膜、巩膜黄染称为黄疸，总胆红素为17.134.2umol/L时，未出现黄疸，称为隐性黄疸。21、 3种黄疸的鉴别(9分)辨别；辨别溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸病史溶血因子可调查且有类似病史(异型血、疟疾、败血症、蚕豆病)。肝炎或肝硬化病史、肝炎接触史、输血、服药史结石者反复腹痛和黄疸，肿瘤者常常消瘦症状和体征贫血、血红蛋白尿、脾肿大肝区肿胀或不适，消化道症状明显，肝脾肿大黄疸波动及进行性深，胆囊肿大，皮肤痒胆红素测定UCBUCB、CBCB尿胆红素-是尿胆原增加轻度增加减少或消失CB/TB20%30%60%谷氨酰胺AST (谷草转氨酶)正常明显变高可以提高碱性磷酸酶(ALP )正常可以提高明显变高其他溶血的实验室表现，如网状红细胞增多肝功能试验的检查结果有差异影像学发现胆道梗阻病变22、膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛23、痉挛和痉挛的区别：痉挛多自发性发作性骨骼肌收缩，引起关节运动和强直，属全身性痉挛在表现为肌群强直性和肌阵挛性或两者收缩时，称为痉挛24 .意识障碍的分类和表现：觉醒障碍有困意，表现为持续性睡眠昏睡状态，呈熟睡状态表现为昏迷状态、意识丧失神志模糊时间、空间和人物表现为失去了正常的判断意识内容障碍表现为谵妄、意识模糊、方向性障碍、错觉、幻觉、躁动不安、僭语存在觉醒状昏迷、觉醒状态，意识内容丧失25、困倦和昏迷的区别区别对待发困昏迷状态意识障碍的程度轻微、病理性睡眠状态、持续性睡眠近乎人事不省，处于熟睡状态唤醒必要的刺激轻微刺激，如推进或觉醒难以醒来，强烈刺激就会醒来当我醒来的时候醒来可以回答简单的问题，做简单的活动，但反应迟钝。 刺激停止了之后马上就睡觉无法回答问题或回答问题，很快又会睡着26、浅与深昏迷的区别区别对待浅昏迷陷入昏迷状态意识障碍的程度大部分意识丧失意识全部丧失对刺激作出反应强烈的刺激也唤醒不了，但疼痛刺激有痛苦的表情和逃避场所对疼痛等各种刺激没有反应，全身的肌肉松弛反射存在角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等消失，出现病理反射(深昏迷最有价值的生命体征确认了：对疼痛刺激没有反应)。第二编问诊1 .主诉的定义和构成2、现病史：现病史是现病史中最重要的部分，包括目前患病的最初症状，从头到目前就诊的全过程，即发生、发展、进化和诊治经过包括疾病的状况和时间主要症状特征病因和诱因病情的发展和发展伴随症状诊疗经过病程中的一般情况等。第3篇检体诊