人身意外伤害保险.ppt

人身意外伤害保险,李瑞宁,人身意外伤害保险的历史,起源于15世纪真正形成并获得发展：19世纪40年代后1848年英国，旅行意外伤害保险1915年，保障范围经营公司：国外、国内,人身意外伤害保险的定义,简称意外伤害保险或意外险，是人身保险中的一种，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。,意外伤害的含义,意外伤害：在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。两个必要条件：意外和伤害意外：主观上没有预计预计到却无力规避对被保险人而言是外来的偶然事件或突发性事件非被保险人本意,意外伤害的含义,伤害：遭受外来事故，发生损失、损伤四个要素：致害物、侵害对象、侵害发生、侵害之间的因果关系分类按起因：职业、日常生活、交通、运动、军事按致害物：器械、自然、化学、生物按日常伤害遭受的载体：身体、精神致害物：物质基础侵害对象：被保险人的身体侵害发生：被保险人身体受到损伤侵害之间的因果关系：存在侵害的客观过程,意外伤害的含义,十五种主要侵害方式碰撞、撞击坠落、跌倒坍塌、淹溺灼烫、火灾辐射、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆,人身意外伤害保险的可保危险,一般承保的意外伤害：一般情况下都可以承保的意外伤害特点：必须是被保险人身体上的伤害必须是由外界原因、意外事故所致的伤害非故意诱发的伤害注：意外与故意：相互排斥但不完全对立,意外伤害：外来的突然的非本意的非疾病的,特约承保的意外伤害：理论是可以承保但出于各种原因一般不予承保的意外伤害，一般需特别约定并需另加保费才予承保。剧烈的体育运动竞技性体育比赛特别冒险活动与一般承保的意外伤害之间无绝对界限,人身意外伤害保险的可保危险,不承保的意外伤害：违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害（正当防卫除外）被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后发生的意外伤害以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示,人身意外伤害保险的可保危险,人身意外伤害保险的特征,人身意外伤害保险与人寿保险比较1、保险标的相同人的生命和身体2、定额给付型保险无超额、不足额保险问题，不适用损失补偿、代位求偿等原则3、均须指定受益人,相同点,人身意外伤害保险的特征,人身意外伤害保险与人寿保险比较可保危险不同，人寿险与年龄密切相关，属于自然规律；意外险为“意外伤害”，与年龄无关人寿险纯属定额给付，意外险有不同，残疾按比例给付费率确定不同，寿险根据生命表、利息率计算，意外险根据经验的意外概率与伤害程度计算保险期限不同责任准备金的计提不同其他：缴费方式、免责范围等,不同点,人身意外伤害保险的特征,人身意外伤害保险与财产保险比较保险事故发生：都具有偶然性且造成损失保险责任：非故意补偿性质：有给付性质的又有补偿性的期限类似：一般是1年，最长不超过5年保费缴纳与计算类似：一般一年一缴，据事故概率与损失额分布计算财务处理类似：都提取保险保障基金，在责任准备金的计算与提存方面一致,相同点,人身意外伤害保险的特征,人身意外伤害保险与财产保险保险标的保额确定投保人与被保险人、受益人等之间的关系补偿程度,不同点,人身意外伤害保险的特征,意外伤害保险与人身伤害责任保险比较相同：都以发生人身伤亡事故为条件而给付保险金或赔款业务,不同：,人身意外伤害保险的特征,对人身意外伤害保险的再认识可以单独承保也可作为人寿保险或财产保险的附加险。被保险人在保险有效期间，不论由于一次还是连续多次发生意外伤害事故，保险人都要给付保险金，直到累积给付金额达到约定保险金额，保险责任自动终止，这也是意外伤害保险的优点之一。,人身意外伤害保险的分类,按所保危险不同分类普通意外伤害保险特定意外伤害保险（特定原因、特定时间、特定地点）按保险责任分类意外伤害死亡残疾保险（简称意外伤害保险）意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴）综合意外伤害保险（单独承保）意外伤害误工保险（残疾与误工的区别）,人身意外伤害保险的分类,按投保方式分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险保单效力区别按投保动因分类自愿性意外伤害保险强制性意外伤害保险其他分类：如按期限长短,人身意外伤害保险的保险责任,内容及特征保险责任：保险单上载明危险发生时造成保险标的的损失或约定的保险事故（或约定的保险期限届满）发生后，保险人所应承担的保险金赔付责任。保险责任内容死亡给付残疾给付医疗给付停工保险给付（理论上）,人身意外伤害保险的保险责任,保险责任的特征意外事故导致的死亡、伤残、和医疗费用,意外险、死亡保险、两全保险的保险责任示意图,保险责任的判定被保险人遭受意外伤害被保险人死亡或残疾或支付医疗费用死亡或残疾的判断医疗费用发生的期限等意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因直接原因近因（人身意外伤害保险适用）诱因,人身意外伤害保险的保险责任,在法律上发生效力的死亡和残废。死亡：生理死亡和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。（法律上设定的死亡制度，下落不明满4年；意外事故中失踪满2年；意外事故中失踪，有关机关证明不能生存）人身意外伤害保险中通常规定更短的时间（3、6个月等）。残废：因意外事故导致的责任期限内仍未恢复的机体缺损或功能障碍,保险期限：在保险合同中明确约定的保险效力起始、终止的日期。责任期限：被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里（如90天、180天、1年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外险保险人仍然承担保险责任。,意外伤害和伤害后果之间存在以下三种因果关系：（1）直接原因。（失足坠楼、摔倒死亡等）（2）近因。意外伤害是引起后来一连串事件的最初原因。（3）诱因。意外伤害引发被保险人原有疾病的发作恶化造成被保险人死亡、伤残或就医治疗，这种情况下，比照健康者遭受此意外伤害可能产生的后果进行给付。,责任的确定思路图：,意外伤害保险的保险金给付,如何界定死亡、伤残如何计算医疗补偿金以及其他给付金,意外伤害保险的保险金给付,死亡保险金给付残疾保险金给付医疗保险金给付,死亡保险金的给付,死亡保险责任的构成生理死亡认定死亡的处理：失踪条款死亡保险金的给付方式：合同约定,残疾保险金的给付,残疾及残疾程度的评定标准保险学所说的“残疾”人身意外伤害保险所指的残疾人体组织的永久性残缺（缺损）人体器官正常机能的永久丧失治疗延续的时间较长时（180天）1998年7月14日，中国人民银行，人身保险残疾程度与保险金给付比例表,残疾保险金的给付,残疾程度的评定：7个等级，34个项目评定时机：临床症状稳定状态超过180天治疗未结束，推定残疾等级评定原则：分项评定残疾程度的类推：人身保险残疾程度与保险金给付表高等级覆盖低等级残疾,残疾保险金的给付,残疾保险金的给付计算公式：残疾保险金=保险金额X残疾程度对应的给付比例一次伤害、多处致残多次伤害先残后死特别约定残疾给付,一次伤害、多处致残,伤残属于同一器官部位：只支付较高级别的残疾保障金遭受不同部位的残疾：以保额为限加总给付（100%为限）未超过100%残疾保障金=约定保障金额累计给付百分比超过100%残疾保障金=保险合同约定的保险金额,多次伤害：按每次致残程度分别给付先残后死：残疾保险金：同上死亡保险金=保险金额-残疾保险金（同时合同终止）特别约定残疾给付（球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手）,案例,甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险，,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额10000元，问：保险公司应该如何给付？,10000（50%+15%）=6500,案例,甲投保了意外伤害保险,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额5万元，甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故:问：下列各种情况保险公司该如何给付？1、甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费4万元2、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障碍，花费医疗费4万元3、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费4万元,4、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内突然死亡，而且死亡是发生在保险有效期限内。5、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，事故发生在保险有效期限内。6、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在保险有效期限外。,医疗保险金的给付,不同国家给付做法有很大不同除外责任其中几个险种给付医疗保险金将医疗保险金的给付作为一个常规的条款,医疗保险金的给付,当被保险人在保险有效期内遭受承保危险事故导致身体伤害，并且因此发生了医疗费用开支，在责任有效期内提出申请的，由保险人按实际发生数额在保险金额之内对保险人进行补偿。保险金额包括实际医疗费用和住院费用等项,2001年1月3日，D市纺织厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职工金某在厂内干活时该铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然突发大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金某被大火烧死。被保险人金某的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。,1.金某被铲车撞伤而骨折，属于第一次意外伤害事故。但事故发生后的结果是否造成金某残废及残废到何种程度，或是否造成死亡，或是否完全康复，需待治疗之后才能确定。2.金某在治疗期间被火烧死，属于第二次意外伤害事故。这次事故直接造成他死亡，但火灾的发生已在保险期满之后。既然第二次事故不是发生在保险期内，不能构成意外伤害险的保险责任，保险公司有理由拒绝给付。3.由于金某被铲车撞伤骨折与被大火烧死这两起意外事故之间不存在