血液系统(协和内科笔记)-全

血液系统疾病1贫血总论1缺铁性贫血2巨幼细胞贫血3再生障碍性贫血5溶血性贫血7白血病概述8出血性疾病13DIC17淋巴瘤19造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏、肝脏、淋巴器官：胸腺（T）、骨髓(B)、脾脏、淋巴结、扁桃体血液系统疾病贫血总论海平面地区，正常血液容量时，外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数、Hct低于正常标准；成年男性 Hb120g/L、RBC计数 4.51012/L HCT0.40(L/L)成年女性 Hb110g/L、RBC计数 4.01012/L HCT100fl MCH 34pg MCHC 320-360g/l ，主要是巨幼贫，MDS；正细胞性贫血-MCV80-100fl MCHC 320-360g/l，再障、溶血、失血、慢性病性贫血；小细胞低色素贫血-MCV80fl、MCH27 MCHC320g/l，缺铁、珠蛋白生成障碍、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血；根据病因分为红细胞生成减少、破坏过多、失血；骨髓增生程度分类：一、增生性贫血：缺铁性贫血 失血性贫血 溶血性贫血二、增生不良性贫血：再生障碍性贫血 纯红再障三、骨髓成熟障碍：巨幼细胞贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 慢性病性贫血 骨髓增生异常综合征一般表现：乏力、萎靡、皮肤粘膜苍白，活动后心悸、气短、心率快、高动力循环状态，头晕、耳鸣、眼花、注意力不集中、记忆力降低、嗜睡；辅助检查：血常规、血涂片、Ret；骨髓可区别增生性贫血（营养性贫血、溶贫、珠蛋白生成障碍、失血）和非增生性贫血（再障）；骨髓病理活检可以观察造血组织和非造血组织的比例；治疗原则：病因治疗、药物治疗、输血、脾切除、骨髓移植；在判断疗效时HB至少前后相差15g/L缺铁性贫血由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，属于小细胞低色素性贫血;铁代谢：铁的存在形式：已经用了-血红蛋白（2/3）、肌红蛋白、含铁的酶储存的-铁蛋白（与去铁铁蛋白结合）、含铁血黄素（变性铁蛋白的聚合体）贮存在单核吞噬细胞系统内转运的-血浆中的血清铁（与转铁蛋白结合，与幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合，通过胞饮进入幼红细胞，再与转铁蛋白分离，参与血红蛋白合成）；铁的来源：食物、老化破坏的红细胞释放的铁几乎全被利用、VitC等还原性物质可以还原Fe为2价，比3价的铁容易吸收；吸收主要位于12指肠和空肠上段；需要量：1mg/kg/d，用来补充随肠粘膜细胞脱落而损失的铁；病因：摄入不足和吸收不良-食物搭配不合理、胃肠疾病、腹泻；需要增多-婴幼儿、青少年、孕妇、哺乳妇女；慢性失血-月经过多、消化道慢性失血、PNH；临床表现：一般表现-皮肤粘膜苍白、乏力、头晕；消化系统-食欲不振、异食癖、呑咽困难、舌乳头萎缩；神经系统-萎靡不振、烦躁不安、精神不集中、记忆力减退、智力低下；心血管系统-心率快、心脏扩大、心衰（高动力循环状态）辅助检查：血象-小细胞低色素性贫血，DC可见红细胞染色浅，大小不等，中心淡染区扩大；早期为正细胞正色素性贫血；骨髓象-增生活跃，幼红细胞数量增加，铁粒幼细胞消失，细胞外铁消失；骨髓铁染色-骨髓小粒染铁消失。铁蛋白和含铁血黄素是贮存的铁，存在于骨髓的单核巨噬细胞的为细胞外铁，存在于幼红细胞内的是细胞内铁；铁粒幼15%，细胞外铁减少（+正常）；恢复是先恢复细胞内铁，后恢复细胞外铁（先满足造血用的）；铁代谢检查：血清铁SI降低（80-180ug/dl）-铁的转运形式，与转铁蛋白结合，量很少；转铁蛋白饱和度TS降低-正常情况下33%与铁结合，15%为异常总铁结合力TIBC升高（200-400ug/dl）-与100ml血清中的转铁蛋白结合的最大铁量；红细胞生成指标红细胞游离原卟啉FEP升高-没有足够的铁与之结合形成血红素或铁利用障碍储备铁缺乏检查铁蛋白SF减少14ug/l -是体内铁的主要储存形式，反映缺铁的敏感指标，只有铁蛋白才能真正反应是否缺铁，慢性炎症时明显增高； 分期诊断： 储存铁缺乏期-细胞外铁缺如、铁粒幼细胞10%、铁蛋白14ug/L；缺铁性红细胞生成期（红细胞摄入铁减少，但HB减少不多）-铁三项异常、红细胞游离原卟啉增加；缺铁性贫血期-Hb男120g/L；女50ug/L必要时输血巨幼细胞贫血由于叶酸和（或）VB12缺乏导致的细胞核DNA合成障碍所致的贫血；特点是骨髓典型“巨幼变”；3系都可以受累，严重时全血细胞减少；VB12缺乏影响髓鞘形成，还有各种神经、精神表现；发病机制： 叶酸和维生素B12都属于水溶性B族维生素；人体必须从食物中获得叶酸和维生素B12；叶酸的储存少，食物如缺乏叶酸，短时间内就导致叶酸缺乏；VB12体内储存量大，除非绝对素食或吸收不良（内因子抗体）一般不容易缺乏VB12；叶酸参与dUMP转变为dTMP；VB12影响叶酸进入细胞和参与反应；缺乏时DNA合成减慢，胞浆内RNA合成正常，幼核老浆；巨幼变的细胞在骨髓被破坏；VB12缺乏还可影响神经髓鞘形成，出现神经系统症状；病因：叶酸缺乏：摄入不足-食物中缺少新鲜蔬菜、消化道疾病导致吸收不良；需要增加-青少年、孕妇；药物影响-MTX、苯妥英钠；VB12缺乏：胃肠道疾病导致吸收不足、寄生虫竞争性利用VB12；临床表现：贫血、消化道症状（纳差、腹胀、便秘、腹泻、牛肉舌）；神经精神症状-亚急性联合变性累及周围神经和后索，肢体麻木、深感觉障碍、腱反射消失、病理征(+)；无欲、抑郁、嗜睡；辅助检查：血象-大细胞性贫血（MCV100fl）、严重时全血细胞减少；DC中红细胞大卵圆形较多，白细胞分叶6叶；骨髓象-增生活跃，各系巨幼变（在骨髓内原位溶血），巨幼变以红系为主，粒系和巨核也可，铁染色增多；生化检查-血清叶酸3ng/ml；VB12100ng/ml；胃液分析：多数胃液分泌量减少，胃酸度降低，胃蛋白酶含量缺乏；诊断：骨髓巨幼变是诊断依据（在补充营养素之前检查，否则很快恢复正常骨髓象），应进一步确定叶酸还是VB12缺乏；叶酸缺乏更多见，因为VB12在体内储存量大；治疗： 补充叶酸-口服或肌注；如伴有VB12缺乏要同时补VB12，单纯补充叶酸加重VB12的不足，容易发生神经系统症状；（都帮叶酸去了，不形成随鞘了）补充VB12-肌注；恶性贫血和全胃切除者需要终生维持治疗；神经系统症状不能完全恢复；治疗后3天内骨髓恢复正常形态，造血开始恢复后注意补铁、补钾；恶性贫血： *是由于内因子缺乏所致的VB12缺乏的巨幼细胞贫血。其VB12水平降低的程度甚于一般VB12缺乏者。 *单有内因子阻断抗体阳性不能诊断恶性贫血。可见萎缩性胃炎、甲状腺功能低下、糖尿病等。 *需有同位素标记的VB12吸收试验不正常，同时服内因子后吸收正常才可诊断。再生障碍性贫血由于物理、化学、生物及其他多种原因不明的因素通过不同的发病机理引起骨髓造血干细胞和造血微环境损伤导致骨髓功能衰竭，引起全血细胞减少的一组综合征。表现为贫血、出血、感染；病因一、药物及化学物质 二、物理因素射线 三、病毒感染 风疹病毒、EB病毒、 流感病毒、肝炎病毒等 四、其他因素PNH-AA发病机制：一、造血干细胞异常：具有自我复制和多向分化能力*干细胞培养提示：CFU-C、BFU-E、 CFU-E、 CFU-MK均减少*同种异体干细胞移植可使部分再障造血重建二、造血微环境异常：造血细胞赖于增殖、 分化的内环境包括：骨髓结构部分-微血管系统、神经纤维、网状细胞、基质细胞 骨髓非结构部分-结缔组织 体液调节因子-EPO、CSF三、免疫细胞的调节异常： 一般情况下T细胞是刺激造血。激活的T细胞通过-IFN介导了造血抑制。*干细胞移植患者移植未成功，但移植前充分的免疫抑制剂治疗病情缓解。*抗淋巴细胞球蛋白（ATG、ALG）治疗可有缓解。分类急性再障-重型再障I 慢性再障- 重型再障II（慢性再障病程中恶化） 非重型再障临床表现：贫血、出血、感染；重型再障：即使治疗也6月贫血进行性加重，明显的乏力、心悸、头晕；出血广泛-皮肤粘膜、内脏出血、颅内出血；感染-皮肤、呼吸道感染、严重者可有败血症；慢性再障：贫血；出血-大多只有皮肤粘膜出血，内脏出血少见；感染-呼吸道感染多见，合并败血症少；辅助检查：血象-全血细胞减少，Ret降低；血小板明显减少，重再障20109/L。骨髓-穿刺涂片可见脂肪滴，增生低下，有核细胞显著减少，无巨核细胞，其他细胞分类比例增高(非造血细胞)。协助诊断：*多部位的骨髓穿刺, 注意巨核细胞数量骨髓活检：骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞，比例可大于50%。核素骨髓扫描：认为正常骨髓中单核-巨噬系统细胞与骨髓造血组织有恒定关系。可以反映造血情况和评估造血组织分布和骨髓受损程度。113In标记骨髓间质。*重型再障：造血部位明显减少*慢性再障：造血部位减少，局部代偿铁利用不良-血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、细胞内外铁都升高；诊断：再障的诊断标准：3系降低、Ret降低，淋巴细胞相对增多；至少一处骨髓增生不良（如增生活跃也要有巨核细胞少、淋巴细胞增多）；骨髓小粒非造血细胞增多(有条件应做骨髓活检)除外其他导致3系降低的疾病；急性再障：症状-发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血；血象-除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项Ret1%或15109/L；中性粒0.5109/L；Plt20109/L；骨髓象-多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多慢性再障：症状-发病缓慢，贫血为主、感染、出血均较轻。血象-血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高；骨髓象-至少1个部位增生不良，如增生良好，巨核细胞明显减少。鉴别诊断： 3系降低的鉴别思路血液科良性疾病：巨幼贫-贫血表现、消化道症状、神经症状、偏食或素食史、大细胞性贫血、骨髓巨幼变、VB12或叶酸水平降低；再障-外周血可为三系降低，但早期可能只有1系或2系降低，Ret不会升高（可能正常或降低）、骨髓内可有红系增生活跃但巨核细胞很少、淋巴细胞比例高；PNH-贫血、3系低、血红蛋白尿，特异性最高的指标为CD55、CD59阴性细胞计数，如果一次阴性不能排除（可能有病的那一批细胞都参加溶血去了），2w后复查；血液科恶性疾病：低增生性白血病-外周血白细胞不高、骨髓增生也不良；非白血性白血病-外周血白细胞不高但骨髓增生活跃；M3-典型的多3系降低；MDS-必须与巨幼贫鉴别，MDS有染色体异常；自身免疫病：以血液成分破坏为首发表现者其他系统症状往往不明显，溶血；特殊感染：重症结核、EBV等嗜肝病毒可通过免疫机制导致血液成分破坏；恶性肿瘤骨髓转移：首先贫血、随后3系都降低，患者一般状况多差、晚期肿瘤患者、骨穿有异形细胞；治疗：可选用的方法：支持、对症治疗-保护性隔离、个人卫生、成分输血；刺激造血-雄激素、细胞刺激因子如EPO、造血生长因子CSF；免疫抑制剂-抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、CyA、大量甲强、IVIG；骨髓移植-40岁、未输血、无感染、有供体；采用的方法：重型再障-骨髓移植、ALG、ATG、环胞A；慢性再障-雄激素（发挥作用需要2-3月）、ALG、ATG、环孢A、对症输血；溶血性贫血溶血指RBC提前遭到破坏，溶血未必导致贫血，与骨髓的代偿能力有关；溶血也未必黄疸，与肝细胞处理胆红素的能力有关；北方以自身免疫性溶血性贫血和PNH为主，南方以异常血红蛋白病和酶缺乏为主*血管外溶血又称细胞内溶血：在肝或脾的巨噬细胞内破坏； *血管内溶血又称细胞外溶血：在血循环中溶破，血红蛋白直接入血浆； *原位溶血：红细胞在骨髓生成过程中破坏，无效的红细胞生成。溶血性贫血的发病原因：红细胞内部异常：细胞膜异常-遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿（后天获得的）酶异常-G6PD缺乏、丙酮酸激酶PK缺乏；血红蛋白异常-肽链量的异常（地中海贫血）、肽链质的异常（HbS）红细胞外部因素：机械物理因素-金属瓣膜、微血管病性溶血性贫血；化学因素-蛇毒感染因素-疟疾自身免疫因素-新生儿溶贫、血型不符的输血、自身免疫性溶血性贫血（温抗体、冷抗体型）、药物性免疫性溶血性贫血；溶血的临床表现：急性溶血-主要见于异型输血；发热、寒战，黄疸，腰背痛、血红蛋白尿、急性肾衰，头痛、呕吐；慢性溶血-贫血、黄疸、肝脾肿大；并发胆石症、肝功能损害；辅助检查：核素检查红细胞寿命缩短是最可靠指标提示红细胞破坏：直接证据：红细胞寿命缩短高胆红素血症-间胆（未结合）为主(5mg/dl；血清结合珠蛋白降低-50mg/dl，溶血停止3-4天后才恢复血红蛋白尿-尿潜血(+)；含铁血黄素尿-ROUS试验阳性,溶血发生一定时间后肾小管上皮细胞把重吸收的HB转化为含铁血黄素并脱落到尿液内，提示慢性血管内溶血；间接证据：血清LDH升高；骨髓红系代偿增生红细胞形态异常网织红细胞增加上述异常在血管内溶血都可以见到，血管外溶血只能见到第一条；提示骨髓增生的证据：网织红细胞增加-5-20%（正常10%-PNH G6PD活性测定-G6PD缺乏；血红蛋白电泳、热变性试验、异丙醇沉淀试验-血红蛋白异常南方G6PD、地中海贫血多见，北方PNH、AIHA多见（肿瘤、免疫病、感染、骨髓异常）；治疗：清除病因去除诱因对症治疗激素、脾切除、免疫抑制剂、输血、雄激素、血浆置换、补充叶酸和铁剂治疗并发症白血病概述早期造血干细胞或祖细胞的恶性病变，病变细胞不能分化，而增殖失控、数量持续增加，致使原始细胞迅速积聚，取代了正常骨髓细胞，正常血细胞无法生成，出现一系列临床症状。急性白血病-白血病细胞停滞在分化的较早阶段，病情发展迅速，自然病程几个月；急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病；慢性白血病-白血病细胞停滞在分化的较晚阶段，病情发展缓慢，自然病程几年；慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病；成人急性白血病多是急性粒细胞白血病AML；儿童急性白血病多是急性淋巴细胞白血病ALL；慢性粒细胞白血病随年龄增加，发病率增加；发病机制：病毒感染-T淋巴细胞白血病由于HTLV-1感染导致；放射辐射-提高患病危险化学物质-苯、乙双吗啉；遗传因素-急性白血病 发热、贫血、出血倾向，肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛；血象高，DC可见原始细胞和幼稚细胞；骨髓象原始细胞20%；临床表现：造血功能受累的表现：贫血-进行性发展；感染发热-虽然白血病本身可以发热，但是高热往往提示有继发感染；口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周脓肿，常见的致病菌是G-杆菌、易发展为败血症；出血-皮肤淤点、鼻衄、牙龈出血、眼底出血、月经过多，严重者内脏出血、最重的脑出血；M3最多出现DIC组织和器官的浸润表现：ALL和M4、M5浸润表现明显淋巴结和肝脾肿大最多见-ALL比AML多见；骨关节痛-ALL多见，胸骨下部压痛，长骨关节和骨骼疼痛；CNS白血病-ALL、M4、M5多见，头痛、头晕、颈强直、昏迷、抽搐（像脑膜炎）；口腔-M4、M5多见，牙龈增生、肿胀、同时伴有感染；睾丸-ALL多见单侧无痛性肿大；原粒细胞瘤（绿色瘤）-M1、M2多见，好发于眼眶骨膜下，眼球突出、复视、失明，浸润之处绿色；皮肤-M4、M5多见，兰灰色斑丘疹、紫蓝色皮肤结节；辅助检查：血象： 红细胞-正细胞正色素贫血、Ret降低、M6可见幼红细胞；白细胞-大多数白细胞增高，ALL多增高，血涂片可见原始细胞和幼稚细胞（白血病细胞）占30-90%；白细胞也可不增多(白细胞不增多性白血病)，M3的特点，血涂片也难见到原始和幼稚细胞；血小板降低；骨髓象：有核细胞明显增加，增生活跃或极度活跃，白血病性原始细胞 20%，正常的幼红细胞和巨核细胞减少；也有的患者有核细胞不增加，但是原始细胞比例依然高-低增生性急性白血病；Auer小体只存在于部分AML中；细胞化学：过氧化酶/苏丹黑-可区别AML和ALL，AML(+)、ALL(-)；脂酶染色-可区别粒系或单核系，单核可被NaF抑制、粒系不被NaF抑制；酯酶双染，粒系为蓝色NaF不抑制，单核为暗红色NaF可以抑制；PAS染色-怀疑M6的进行；血小板过氧化物酶-诊断M7必须做；急淋急粒急单过氧化物酶/苏丹黑MPO-分化好的可以+-+PAS成块、颗粒样弥漫性淡红色弥漫性淡红色或颗粒非特异性酯酶-+NaF不抑制+NaF抑制NAP积分增加减少正常或增加免疫分型：M0M8,L1L3染色体检查：t（8;21）可见于M2；t（15;17）可见于M3(APL)；inv/del（16）（q22）16号染色体长臂2区2带倒位缺失可见于M4E0；t（9;22）（q34;q11）可见于成人ALL、CML,ph染色体提示All预后不良；其他：血液生化检查-血清尿酸增高、尿中尿酸增高； 脑脊液检查-CNS白血病时，压力增高、白细胞多、蛋白质增加、糖减少、涂片可见白血病细胞；诊断有白血病的临床表现， 骨髓中原始细胞占20%以上。分型及特点：FAB标准急性非淋巴细胞白血病AML：M0 (急性粒细胞白血病微分化型)M1（急性粒细胞白血病未分化型）-骨髓中原粒细胞90%；M2（急性粒细胞白血病分化型）-骨髓中原粒细胞30-90%M3（急性早幼粒白血病）-骨髓内颗粒增多的早幼粒细胞30%，可有原粒细胞；HLA-DR(-)和CD34(-)代表干祖细胞，CD13(+)、CD33(+)髓系标志；M4（急性粒-单核细胞白血病）-粒系、单核系以不同的比例同时存在于骨髓和外周血内，骨髓中原粒细胞30-90%，单核细胞20%或外周内5109/L，伴嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞增多的为M4EO；M5（急性单核细胞白血病）-原始和幼稚单核细胞30%； M6（红白血病）-红系50%，可有异常幼红细胞伴原粒或原单30%（非红系比例即可）； M7（急性巨核细胞白血病）-原始巨核细胞30%； 急性淋巴细胞白血病ALL：L1-原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主（d12um）；L3-原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主、大小一致、细胞内明显空泡、胞浆嗜碱性（d12um）；鉴别诊断：AML各型的特点：M1和M2成年人多见，浸润症状较轻，但可能出现原粒细胞瘤，50%可见Auer小体，t（8;21）可见于M2预后好；MDS发展来大多为M1和M2，预后极差；M3青年人多见，浸润轻，出血严重，容易并发DIC，全血细胞减少者多见，Auer小体多；t(15,17)多见、维甲酸治疗效果好；M4、M5浸润明显，尤其是牙龈增生、脑转移；M6临床表现类似M1、M2，幼红细胞糖原染色强阳性、CD71阳性；M7骨髓穿刺多取材不佳，活检提示骨髓网状纤维增生，也叫做急性骨髓纤维化，LDH明显升高，对化疗反应差；ALL的各型特点：主要依据免疫表型；裸型（Null-ALL）、普通型（C-ALL）、前B细胞型（Pre-B-ALL）、B细胞型（B-ALL）、前T细胞型（Pre-T-ALL）、T细胞型（T-ALL）；和非白血病的鉴别：NHL-并发淋巴肉瘤性白血病时难以和CLL鉴别，主要根据病史，其实可以都按照CLL治疗，淋巴瘤早期3系降低的少，如出现要考虑浸润性强的白血病；骨髓增生异常综合征-骨髓中原始细胞不及30%，原始细胞5-20%诊断为RAEB、原始细胞20-30%诊断为RAEB-T；白血病早期。类白血病反应-可由于感染、肿瘤骨髓转移、CTD、中毒等刺激骨髓出现的反应性变化，WBC 50-100，一般无贫血和血小板降低，外周血可有幼稚细胞（中晚幼多）、NAP积分增高，无白血病浸润表现、骨髓增生活跃、原始和幼稚细胞80g/L；控制出血-Plt10000就用砷剂，砷剂有促分化作用也有破坏作用，不会出现维甲酸综合征（WBC极度升高）；如出现维甲酸综合征可用小剂量柔红霉素降低WBC；大多不需骨髓移植，没有t（15:17）异位的或复发的患者可移植；维持治疗DA、HE、砷剂，休疗其间维甲酸不能停；CNS白血病的治疗：至少8次腰穿鞘内注射与全身化疗同时进行.预防和治疗都可用甲氨蝶呤鞘注/阿糖胞苷，可同时使用地塞米松；骨髓移植：要求24月者有长期存活可能；发病年龄30000不好、对化疗反应快预后好、M3的t（15:17）、M2的t（8;21）、M4E0的inv/del（16）（q22）等染色体异常预后较好，涉及5/7/9染色体缺失的预后不良；MDS发展来的或治疗其他肿瘤化疗诱发的继发性白血病预后不良；出血性疾病因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病；正常止血机制：血管机制：局部血管发生收缩；内皮细胞表达血管性血友病因子(vWF)导致血小板聚集；血管受损伤后胶原暴露激活12因子，启动内源性凝血途径；内皮细胞表达组织因子TF，启动外源性途径；释放组织型纤溶酶原激活物t-PA激活纤溶系统；血小板机制：血管损伤后内皮细胞表达vWF因子，使血小板粘附于损伤处；vWF-GPIb通过纤维蛋白原的交联作用导致血小板聚集，形成血小板血栓机械性修复；释放PF3（血小板第3因子）直接参与凝血反应（10、5、Ca、PF3），也可直接激活12和11因子；纤维蛋白原GPIIb-IIIa胶原VWF 血小板GPIb-IX 血小板粘附 血小板聚集凝血机制：I-纤维蛋白原；-凝血酶原；-内皮细胞产生的组织因子；、-Ca；、XIII-纤维蛋白稳定因子，使纤维蛋白交联TF由于血管内皮细胞受损而释放；血管受损后胶原暴露活化因子；Xa-Va-Ca-PF3是凝血活酶；外源性途径涉及的凝血因子：、（、I、XIII）、Ca内源性途径涉及的凝血因子：、（、I、XIII）、Ca与VK相关的凝血因子：、；都被华法令抑制抗凝系统：AT-（抗凝血酶III）起作用需要肝素改变其构型，是循环中最主要的抗凝物质；灭活Xa和凝血酶；蛋白质C系统-灭活、，凝血酶+TM（凝血酶调节蛋白）+PC活化后在PS辅助下灭或5和8；组织因子途径抑制物TFPI-灭活TF/复合物、Xa纤溶系统：内源性途径-内皮细胞暴露胶原激活12因子，12因子活化纤溶酶原PLG成为纤溶酶；外源性途径-内皮损伤释放t-PA和u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)，活化PLG为纤溶酶；纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使其变为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）出血性疾病分类：血管壁异常（血管性紫癜）：过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、血管炎；血小板异常：数量不足-生成减少（再障、白血病、MDS、巨幼贫、MF）、破坏过多（特发性血小板减少性紫癜、Evan、SLE、干燥、病毒、结核、肿瘤、药物）、消耗过多（血栓性血小板减少性紫癜-Plt减少+微血管病性溶血性贫血就可诊断、DIC）、分部异常（肝硬化脾功能亢进）；质量异常-粘附异常（巨大血小板综合征）、聚集异常（血小板无力症）、释放异常（灰色血小板综合征）；凝血功能异常：(一)遗传性凝血因子异常1. 血友病 血友病A(VIII因子缺乏) 血友病B(IX因子缺乏)2. 因子XI缺乏症3. 纤维蛋白原异常 纤维蛋白原缺乏症 低纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症4. 凝血酶原异常 凝血酶原缺乏症 低凝血酶原血症 异常凝血酶原血症5. VWF缺乏：血管性血友病6. 其它凝血因子异常(二)获得性凝血因子异常1. 合成减少严重肝病：纤维蛋白原、因子II、V、VII、IX、X、XI、XII等合成减少维生素K缺乏：依赖维生素K的凝血因子(II、VII、IX、X)合成减少2. 消耗及破坏增多DIC抗凝物质纤维蛋白溶解亢进抗凝和纤溶异常：基本是获得性的，肝素、华法令、蛇咬伤、溶栓药物过量；常用的出血性疾病试验：反映血管壁功能：毛细血管脆性试验-在手臂局部加压使静脉回流受阻，给毛细血管一定负荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目；反映血管壁功能、血小板质和量、vWF；出血时间-皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止需要的时间；反映血管壁功能、血小板质和量、vWF；3-8min为正常反映血小板数量和功能：毛细血管脆性试验、出血时间、血小板技术、血涂片：后四项为血小板功能实验：血小板计数、粘附试验、聚集试验；血块收缩试验-反映血小板收缩血块的能力；反映凝血功能：PT-外源性凝血途径，口服抗凝药监测；APTT-内源性凝血途径，肝素监测；纤维蛋白原测定；凝血酶时间TT-反应纤维蛋白含量和功能凝血因子抗原和活性反映纤溶功能：优球蛋白溶解时间-优球蛋白含有纤维蛋白原、PLG纤溶酶原、纤溶酶原激活物，先加入凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋白形成凝块，再观察凝块溶解需要的时间，反映总纤溶活性；纤维蛋白（原）降解产物-FDP增高说明纤溶亢进；D-dimer-是交联的纤维蛋白的降解产物，说明是继发纤溶亢进的产物，原发纤溶亢进不产生D-dimer；3P试验-与D-dimer意义相同，反应继发纤溶活性增强；基本诊断思路：血小板计数PTAPTT纤维蛋白原血小板功能异常或血管异常Normnormnormnorm血小板数量异常ornormnormnorm内源性途径异常Normnormnorm外源性途径异常Normnormnorm循环抗凝物Normnorm复合因素（肝病）不同原因出血性疾病常见表现：血管壁异常血小板异常凝血异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见多见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见常见多见多见少见月经过多罕见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见血管性疾病-血管性紫癜（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜）；血小板异常-特发性血小板减少性紫癜；急性型内脏出血多，慢性型月经量异常多见；凝血因子异常-血友病、血管性血友病、VK缺乏、肝脏疾病；DIC不同原因引起、以失去控制的血管内凝血为特征的一种获得性综合征，它起源于微血管系统并造成微血管损害，严重时引起脏器功能不全。早期高凝，微血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集（微血栓形成），导致脏器功能衰竭，随后由于凝血因子和血小板被大量消耗可产生消耗性低凝+继发纤溶亢进，导致脏器出血并发症；分类： 急性DIC：感染、产科（羊水栓塞、胎盘早剥）、恶性肿瘤（如AL）、外伤或手术。慢性DIC：实体肿瘤、胎死宫内、大血管瘤、心瓣膜疾病、进展性肝病。病因：1、缺氧、酸中毒、脱水、休克、血液淤滞等。2、陈旧RBC输注。3. 妊娠等高凝状态。4. 抗纤溶药使用不当/过量。5. 严重肝损害、脾切除、长期大量使用皮质激素发病机制：血管内凝血：血液接触过多TF，触发了外源凝血系统（TF-VIIa）激活。TF的释放来自于：机械性组织损伤内皮激活和损伤内源凝血系统（接触激活）途径与DIC启动无直接关系。缺血性组织坏死：纤维蛋白不能被及时清除将促使纤维蛋白在微循环内沉积；消耗性低凝和纤维蛋白溶解：微血栓形成大量消耗血小板和凝血因子（5、8几乎完全消耗），纤溶酶原被大量激活分解纤维蛋白（原），形成FDG，有抗凝和抗血小板作用；出血或血栓取决于凝血和纤溶系统的平衡；临床表现：微血栓形成：皮肤-出血性坏死斑、血疱、坏疽；肾-皮质坏死导致血尿、少尿；脑-意识障碍、抽搐、昏迷；消化道-浅表性溃疡导致出血；微血管病性溶血性贫血：高血红蛋白血症、血红蛋白尿、DC红细胞变形+碎片；出血：小血管出血多见，皮肤出血、肾出血、粘膜出血、消化道出血、术后伤口渗血、最严重的为颅内出血；DIC的主要临床表现的发生机理出血 ： DIC基本病理变化是微血管内广泛的微血栓形成，但患者最初的临床表现常为出血。原因如下：凝血物质因消耗而减少继发性纤溶亢进-不但降解纤维蛋白（原），还能水解多种凝血因子纤维蛋白（原）降解产物（FDP）在发生DIC继发性纤溶亢进时大量形成（平时产生不多），有强大的抗凝和抑制血小板聚集的作用，在降低凝血功能的同时，明显增强病理性抗凝作用（名词解释）微血管壁损伤 微循环障碍（休克）： 广泛出血，循环血量减少微血栓形成，回心血量减少激肽系统、补体系统激活，舒血管物质产生，使血管平滑肌舒张、血管通透性增加，加大了血管床容积，减少回心血量心输出量减少：心内DIC直接影响心泵血功能，肺内微血栓形成导致肺动脉高压增加右心后负荷，缺氧、酸中毒影响心肌舒缩功能，急性DIC时可发生休克，休克时也可发生DIC，休克与DIC互为因果，经常形成恶性循环。器官功能障碍： 全身微血管内微血栓形成，导致缺血性器官功能障碍，一般不易出现衰竭。贫血：DIC患者可伴有一种特殊类型的贫血微血管病性溶血性贫血。其特征是：外周血涂片多可见特殊的形态各异的裂体细胞，实为红细胞碎片，产生红细胞碎片的主要原因是：纤维蛋白微丝在微血管内形成细网，红细胞受血流冲击流经网孔时，被微丝切割。分期：高凝期-发病之初，无明显临床表现，急性者该期极短，不易发现消耗性低凝期-有严重程度不等的出血，可有休克或器官功能障碍继发性纤溶亢进期-大多有出血，可有休克及MODS辅助检查：血小板凝血因子的消耗：纤维蛋白原、血小板、5、8因子降低；APTT和PT延长；有时疾病本身纤维蛋白原就高，此时虽有下降可能仍在正常范围；继发性纤溶：3P试验阳性-血浆中加入鱼精蛋白，如果血中存在可溶性纤维蛋白单体SFM与FDP的复合物，则鱼精蛋白可以使其解离出SFM，SFM之间自行聚合为肉眼可见的纤维状物质，见于DIC早期，表示继发纤溶，DIC晚期所有的纤维蛋白都降解了，3P可以阴性，原发纤溶3P也阴性（未形成SFM）；D-dimer升高-是继发纤溶亢进的特点，原发的不升高（降解的是纤维蛋白原）；FDP20mg/l；不能区分原发和继发；优球蛋白溶解时间-代表总体纤溶活性，不能区分原发继发，而且常在DIC晚期才缩短；诊断：临床能发现的DIC多处于纤溶亢进阶段，高凝阶段的少见；存在诱发DIC的基础疾病和出血、微血栓形成的症状；血小板消耗-BT延长、血小板减少；凝血因子消耗-APTT、PT延长、纤维蛋白原1500mg/L；纤溶-3P、FDP、D-dimer、优球蛋白溶解时间；纤维蛋白沉积-微血管病性溶血性贫血、肾功能损害；诊断标准：1、存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列2项以上临床表现l 多发性出血倾向。l 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。l 多发微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全。l 抗凝治疗有效。3、 同时有3项以上实验室检查异常l 血小板计数 100*109/L或进行性下降。l 血浆Fbg.含量4g/L。l 3P (+)或FDP20mg/L，或D-Dimer升高（+）。l PT缩短或延长3s以上或呈动态变化，或APTT延长10s以上。l 疑难病例可查：1）AT-III含量及活性降低；2）因子VIII:C活性38持续3天)、盗汗、消瘦（6个月内体重减轻10%）；淋巴结区-颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、；结外淋巴组织-胸腺、肝、脾、扁桃体、咽淋巴环、骨髓；I 期 病变仅限于一个淋巴结区II期 病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区III 期 横膈上下皆有病变IV期 一个或多个结外器官广泛受累,或有肝脏或骨髓受累主要应用于HD，虽然NHL也可用但意义不大；辅助检查：病理检查病理检查的结果是诊断淋巴瘤的唯一依据，尽可能手术切除完整的淋巴结，无法手术时可穿刺针吸取得标本，标本应立即送检，10%福尔马林固定；须做免疫组织化学染色血液学检查有时具诊断价值血常规和白细胞分类骨髓穿刺流式细胞术影象学检查判断病变部位、广泛程度和疗效观察 X线平片 B超 CT MRI 同位素检查: -显像,PET染色体与分子生物学检查标记染色体 t(14;18)- FL t(8; 14)- Burkitts