血液透析长期并发症

血液透析长期并发症诊治,血液透析长期并发症,心血管系统呼吸系统消化系统神经系统 泌尿系统内分泌系统 风湿性疾病皮肤并发症,血液透析长期并发症,心血管系统呼吸系统消化系统神经系统 泌尿系统内分泌系统 风湿性疾病皮肤并发症,血液透析患者高血压 终未期肾脏病(ESRD)患者80-90%伴高血压，维持性血透(MHD)患者高血压发生率 70-86%。而只有约30%患者血压控制良好。 心血管疾病(CVD)在ESRD患者中发病率很高，高血压是ESRD患者CVD发生发展和死亡的危险因素。,一.MHD患者高血压定义 有研究发现透析后血压与CVD死亡呈U型相关，透析后的SBP180mmHg，DBP90mmHg 或SBP15mmHg为透析时高血压。但个体差弃很大。,二.ESRD中高血压因素 在MHD患者中引起高血压主要因素： 容量依赖型 肾素依赖型 交感神经兴奋型 次要因素 血管内皮细胞功能异常 尿毒症毒素 甲状旁腺素 促红素使用 透析液成份,1.水钠潴留 容量过多导致高血压是ESRD患者常原因，细胞外液容量(CEF)过多是MHD患者高血压最重要原因，占50-80%。 容量性高血压主要发生在透析间期，透析脱水后血压会下降。透析达到干体重对于MHD患者的血压管理非常重要。 透析间期每天进入体内水分不能完全被排出。 盐摄入与MHD患者的高血压关系密切，盐摄入量影响血钠浓度， 钠是CEF的主要阳离子，Na+多CEF多高血压。 ESRD患者血压对相同盐摄入量更敏感。,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) MHD患者血肾素活性(PRA)水平增高。临床研究发现，控制干体重仍有明显高血压者，PRA增高是高血压重要原因，明显高血压作双肾切除后，80%患者血压显著改善。 轻、中度高血压者中，只有30%有高PRA。 用ACEI / ARB 类降压药能有效降压可以证明。 MHD患者有高醛固酮血症(比正常高达10倍)： 使水钠潴留，血容量增加。 使对血管加压物质增强。 实验证实，用醛固酮注入脑室即可见血压升高。,3.交感神经系统亢进 尿毒症患者普遍存在交感神经活性亢进，与血管阻力与血压升高有关。 研究认为，交感神经激活机制是尿毒素激活肾脏化学感受器，信号中枢神经局部去甲肾上腺素转化使交感兴奋增强。 4.血管内皮细胞功能异常 血管内皮有调节血管舒、缩作用，其功能紊乱是透析高血因素之一。 内皮可分泌 内皮素(ET)：强收缩血管作用。 一氧化氮(ON)、前列环素：强扩血管作用。 尿毒症者内皮功能障碍引起ET / ON分泌失调。,5.甲状旁腺素(PTH) PTH分泌过多也是高血压的原因，ESRD患者常有甲旁亢。 PTH引起高血压机制： 可诱导平滑肌细胞内Ca+升高，导致血压升高。 升高内皮细胞内Ca+浓度，提高血管紧张性。 选择性抑制Na+-H+交换 切除甲状旁腺，用活性D3，可以观察到PTH水平下降，血压也有所下降。,6.神经肽Y(NPY)和神经降压素(NT) NPY和NT是一种神经内分泌肽，是血管活性物质，参与血压调节。 NPY：收缩血管，升高血压。 NT：扩张血管，降低血压。 MHD患者透析时机械刺激，交感神经兴奋，释放大量NPY入血血压升高。 另一方面，透析脱水，低氧又抑制NT合成与分泌。,7. EPO相关 用EPO治疗的ESRD患者，有30-70%发生高血压或原有高血压加重。 可能机制： 血细胞比容升高，血黏度升高。 EPO治疗后HB升高，抑制NO的活性。 EPO对血管平滑肌直接作用外周血管收缩。 促进血管平滑肌生长因子的产生，使血管壁增厚。,8. 透析液成份 透析液中对MHD患者影响高血压离子有： 钠离子：高钠致高血压。 钙离子：高钙增强心肌收缩力和血管阻力。 钾离子：开始透析高钾，以后低钾，刺激肾素分泌 和血管收缩。,由于影响高血压因素复杂，要根据不同原因进行治疗。MHD患者高血压治疗目标值。 1.达到真正干体重 大多数MHD患者的高血压是容量依赖性，80%患者通过超滤降低血容量，不用降压药 而血压正常或接近正常。达到干体重是控制高血压关键因素。 干体重很难定，过高估计干体重是目前常见问题，也是MHD者高血压难控制重要原因。 干体重动态变化，随时调整。,慢性容量负荷的高血压，要控制血压： 首先充分透析。 充分清除体内过多水分。 药物：三种以上降压药效果欠佳，首先考虑容量。 透析间期体重增长3-5%或每天增加 1kg。 控制容量负荷 水 盐： 6.5mg/dl(2.1mmol/L)与 50pmol/L()与心血管死亡率相关。高PTH促进 血管钙化和心肌间质纤维化。 目标值：钙：2.12.54mmol/L， 磷：1.131.78mmol/L， PTH：16.533pmol/L。,二、MHD患者心脏病变病理生理改变 MHD患者尸检显示心脏增大、增重，心肌细胞肥大、非心肌成分增加。 心脏重构表现左心室肥厚、扩张，影响心脏收缩和舒张功能。,1.左心室肥厚(LVH)和左心室扩张 开始透析的患者约7580%伴有LVH，随透析延长继续发展。 LVH与透析患者的过早死亡，心血管事件，心衰，心律失常，透析时低血压密切相关。 而贫血，高血压，甲旁亢，高磷血症，高同型半胱氨酸，交感神经系统兴奋是LVH的危险因素。 LVH有两种类型： 向心性肥厚：主要高血压和动脉僵硬导致的压力负荷 造成。 离心性肥厚：主要细胞外容量增多，贫血，动静脉 内瘘导 致高容量负荷造成。,左心室扩张： 长期 LVH影响； 弥漫性心肌缺血的损伤； 反复容量超负荷； 高流量的动静脉内瘘； 左心室扩张早期是代偿作用。 晚期心肌血灌注不足，心肌纤维过度牵张， 心肌组织纤维化心肌细胞死亡，心肌病 变，心衰。,2.心肌间质纤维化 研究证实，压力和容量负荷过度有关。 心肌间质纤维化心肌收缩力下降，心律失常。 研究发现，早期应用ACEI及内皮素1受体拮抗剂有抑 制心肌间质纤维化作用。,3.心功能障碍 舒张功能障碍：早于收缩功能障碍。 导致：血流动力学不稳定透析中低血压。 容量增多易诱发肺水肿。 收缩功能障碍：少于舒张功能障碍。主要与缺血心 脏病有关。 导致：心衰，低血压。 心肌顿抑：心肌缺血再灌注后，缺血区心肌血供虽 能迅速恢复，但仍有暂时舒张功能障碍，时间从10 分钟至数日不等，这种心肌缺血后局部心肌功能暂 时丧失的现象称“心肌顿抑”。 与年龄，超滤量，透析中低血压，心肌肌钙蛋白有关。 心肌顿抑与相对死亡风险升高相关。,4.心肌血运改变 由于心肌肥厚，心肌血管密度下降，血管壁增厚，易诱发急性冠脉综合征。 5.心脏自主神经功能异常 MHD患者心脏压力感受反射的敏感性下降，这与超滤时低血压有关。 这与容量负荷，高血压，高龄，尿毒症神经病变有关。,三.临床表现与诊治 1.缺血性心脏病 急性心肌梗塞(AMI)在MHD患者死亡原因中约8%，比猝死和心律失常低。 而冠状动脉病包括狭窄、粥样硬化发病率高， 50%。 其中有25%患者无冠脉主支狭窄，而出现AMI主要是： 毛细血管密度降低； 小血管病变； 冠脉扩张功能异常； 贫血；,表现：胸痛，相关症状。 诊断：EKG。 心肌酶：磷酸肌酶、肌钙蛋白。 CT(电子束、多层)血管三维重组。 防治：药物 介入：球囊扩张，支架。 冠脉搭桥术。,2.充血性心力衰竭(CHF) 是MHD患者常见心脏并发症，在初始透析者中占1 / 3。 CHF原因： 透析间期高容量负荷： 贫血 突然血压升高 心瓣膜钙化 动静脉内瘘,防治： 透析间期要严格控制水分与钠盐摄入 对少尿、无尿、高血压、心脏显著扩大患者要透析要充分，每周透析至少3次 及时处理心衰的诱发因素：血压？ 动静脉内瘘分流太大，宜予适当结扎分流的血管 对透析过程中反复出现高血压或心力衰竭者可改为腹膜透析对容量负荷引起者，应迅速给予超滤，序贯透析，超滤以1.22L/h为宜存在有高血压过高者，控制血压，可酌情使用硝酸甘油或硝普钠静脉点滴给予吸氧，镇静及洋地黄类强心剂使用洋地黄类强心剂时，应根据透析时间的长短，调整剂量，并严密观察，防止过量中毒。,3.心瓣膜病 MHD者心瓣膜病多数是继发于瓣膜钙化。 原因：钙、磷代谢紊乱； 高动力循环； 透析时间长； 炎症状态； 高龄； 特点：钙化发生在瓣环、瓣体。多见主动脉 膜，其次二尖瓣表现返流和狭窄。 而其他原因钙化在瓣尖、瓣体。 防治：控制高磷和甲旁亢 置瓣膜 (机械膜、生物膜),， 4.心包炎 MHD患者心包炎发生率约10%，占死亡率34%。 原因：尿毒症心包炎(积液)：透析前小、中分子毒素 升高，血小板数量及功能异常，凝血机制障 碍，感染，低蛋白，贫血有关。 透析相关心包炎(积液) ：透析不充分(容量负 荷过多，毒素)，肝素，感染(细菌、病毒)。 表现：胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽，有些低热、 乏力、肌肉疼痛。 少数有胸痛，呈纯或刺痛，位胸骨后或心前区， 可放射颈、背部。 有心包积液：奇脉、心音低钝、低血压、 甚至心包填塞。,诊断：临床表现， EKG、胸片、超声心动图。 治疗：增加透析次数 改用高通透析膜 透析滤过 血液滤过 血液透析加血液灌流 无肝素透析 心包穿刺抽液或放置引流管 改腹膜透析 感染者针对病原菌治疗,5.心律失常与猝死 是MHD患者心血管死因中占首位。USRDS 2006年资料显示，心律失常占血透患者心源性死亡的64%。 诱因：电解质紊乱，贫血，甲旁亢，低氧，药物(洋地黄、ACEI)，饮食。 心律失常表现：房性，室上性，室性，室颤。 心源性猝死危险因素： 阻塞性冠脉疾病：缺血，心律失常。主要原因。 左心室肥厚(75%)：心律失常。 心肌超微结构和功能异常： 电解质急速变化：,6.感染性心内膜炎(IE) MHD患者中IE发病率24%，且与透析有关。称透析相关IE。USRDS有资料显示是正常人17.9倍。 原因：频发与血管通路操作有关。 导管通路 人工血管内瘘 自身血管内瘘 MHD患者多有瓣膜退行性变、钙化返流和 狭窄。 免疫力下降，代谢障碍，营养不良。,病原菌：75%以上金黄色葡萄球菌。 表现：发热，贫血，血沉增快。 不可解释的新发生充血性心衰，透析相关低血 压(尤其原有高血压者)，既往有过IE史，有过 瓣膜手术史，要特别注意。 诊断：超声心动图，经食道超声更敏感。 治疗： 预后：1年死亡率 60%。,7.尿毒症心肌病变 泛指ESRD患者的心肌病变。实际是在尿毒症状态下 危险因素：尿毒症毒素，高血压，贫血，甲旁亢，容 量负荷，炎症，心肌钙化等因素综合作用 引起。 特点：大血管斑块状狭窄或闭塞，心室壁结构的改 变，心肌非特异性变化，传导系统病变等。 表现：心绞痛，心律失常，传导阻滞，心衰。 检查：心肌肥厚，左心 室扩大，左心室质量指数 (LVMI) 增加。,治疗：肾移植是最好方法。 术后LVH，左心室扩大明显改善。 充分透析：达到真正“干体重”及尽量清除毒 素(URR 60-70%)： LVMI下降。 用HDF比HD好：某些中分子毒素影响。 研究发现每天透析明显减少LVMI。 药物： EPO：左心室容量、 LVMI显著下降。 ACEI/ARB：LVH、 LVMI下降。 降低 PTH：PTH降低心脏射血分数明显改善。,血液透析长期并发症,心血管系统呼吸系统消化系统神经系统 泌尿系统内分泌系统 风湿性疾病皮肤并发症,肺水肿（尿毒症肺）,形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶 、Mg+-ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症,临床表现,症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影,治 疗,急诊透析，加强超滤，清除过多的水分充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症严格限制水分的摄入,胸腔积液,分类：渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症透析相关性：HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、 血栓形成， PD 先天性膈肌缺损,处 理,1、 加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）,肺部感染,由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。 常见包括：肺炎 肺结核,肺炎,发生率为5.7次/1000治疗月 院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50% 院内感染死亡率高达57%,病原菌,院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等,院外： 肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等抗菌药物选择第2代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)或联合大环内酯类素(阿奇霉素)喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等,第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素 头孢呋辛,头孢塞肟,头孢唑肟 第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十-内酰胺酶抑制剂 (氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹诺酮类,肺结核,血透患者结核发生率： 5.98%（南方医院）, 7.1%（南总） 其中68%的结核病在血透1年内发生。CAPD患者：9.8% 肺结核约占所有结核感染的38.8%,临床症状,缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖,辅助检查,ESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。PPD试验 CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30%病理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值,治 疗,异烟肼： 主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d） 应在透析后追加剂量 推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经炎,利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到900mg时，肾衰 方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。 可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化,吡嗪酰胺： 细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或60mg/kg 2/w,乙胺丁醇 ： 80%经肾脏排泄 有作者主张透析前4-6小时给药，每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分配 突出副反应为球后视神经炎,治疗方案,标准化疗：18-24月 异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸短程化疗： 9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇 6月方案：异烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇2,肺转移性钙化,属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。 一般认为，钙磷（单位为mg/ml）55时，转移性钙化就可发生。,病理改变,肺质地变硬，重量增加 肺泡间隔钙化、增宽、纤维化支气管壁和小动脉也可见钙化,临床表现,常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断,治 疗,1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析3、甲状旁腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植,血透相关的低氧血症,铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低10-15mmHg。 一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。,机 制,醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功能的障碍其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等,治疗,吸氧碳酸氢盐透析用生物相容性好的透析器可考虑透析器的复用,血液透析长期并发症,心血管系统呼吸系统消化系统神经系统 泌尿系统内分泌系统 风湿性疾病皮肤并发症,消化系统,病 因,尿毒症毒素,尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向动物实验：高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢过程氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等胍类 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状,尿毒症毒素,多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变cAMP信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的反应氨胃肠道产氨增加胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎,水电酸碱失衡,低钠血症水潴留代谢性酸中毒,其 他,神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用尿毒症使原有胃肠道疾病加重,消化系统并发症,胃肠道疾病 胃肠道出血 食管炎 胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎 胃排空延迟 肝胆疾病 肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎 肠梗阻 胆石症 憩室病 肝炎 肠穿孔 肝硬化 血管畸形 腹水 淀粉样变,食 管 炎,发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流,胃肠道出血,尿毒症透析患者胃肠道出血病因,上消化道出血 憩室病* 食管炎* 结肠溃疡 食管静脉曲张破裂 自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病 胃炎* 痔 十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病 消化性溃疡 血管畸形*下消化道疾病 淀粉样变 缺血性结肠炎 感染 肠梗阻* 新生物,消化道大出血的治疗,一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情积极补充血容量输血，生理盐水,消化道大出血的治疗,止血措施1. 药物治疗 去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入 H2受体拮抗剂 H+泵抑制剂 2. 胃镜下止血加强透析 无肝素透析，腹膜透析,胃排空延迟,常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析,肠 道 病 变,透析相关性腹水,病因及发病机理1. 水钠潴留2. 腹膜毛细血管通透性增加3. 含铁血黄素沉着4. 感染5. 其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭,透析相关性腹水,临床表现腹胀，气急,腹水征。治疗1. 限制水盐摄入2. 腹腔穿刺放液3. 抗感染治疗,肠 缺 血,原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量减少药物：如受体阻滞剂超滤引起低血压表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克治疗：补充血容量，血管造影，手术,急性肠梗阻,是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少,憩 室 病,80%多囊肾病炎症、脓肿、穿孔腹痛、发热、白细胞增高抗感染、手术,其 他,2-微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于CRF血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔,胰 腺,可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRF病程有关胰腺炎原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、Aza）、肠系膜缺血、病毒性肝炎血淀粉酶升高超过正常3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶清除率无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少,血液透析长期并发症,心血管系统呼吸系统消化系统神经系统 泌尿系统内分泌系统 风湿性疾病皮肤并发症,神经系统,透析病人的神经系统并发症,中枢神经并发症 脑梗塞 尿毒症脑病 中枢神经系统感染 电解质异常和酸中毒引起的脑病 癫痫 失衡综合征 周围神经疾病 铝中毒脑病 尿毒症多神经病 Wernickes脑病 单神经病 脑血管疾病 自主神经病 高血压脑病 骨骼肌病 Binswangers脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA) 神经精神异常 暂时性脑缺血,中枢神经系统并发症,尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病钠异常代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷钙、镁离子异常失衡综合征 铝中毒脑病,中枢神经系统并发症,脑血管疾病高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升高如达33/20.0kPa(