小儿麻醉-细说PPT课件

-，1，小儿麻醉，-，2，新生儿：出生一个月以内的婴儿：出生于1月年龄12个月的儿童：1-3岁的学龄前儿童：4-6岁的儿童：7-12岁年龄越小，与成年人在解剖生理学和药理学上的差异越大，年龄越小，麻醉风险越高，儿童：从出生到12岁，-，3，解剖生理学特征：麻醉方法和装置是在麻醉前准备好的，麻醉期间的输液和输注麻醉并发症以及术后镇痛均在治疗中。-、4、1、解剖和生理特征、呼吸系统、循环系统、神经系统、肝肾功能、胃肠系统、体液平衡和代谢体温控制不同发育阶段儿童的精神和心理状态，-5、1、呼吸系统，婴儿的头部较大而颈部较短，-6、2岁以下儿童正确的气道位置，用毛巾或毛巾垫起胸部，头部、颈部和胸部处于中间位置，-7、婴儿的喉部呈漏斗状， 而最窄的部分是环状软骨，也就是圆形的气管导管，当呼吸或肺部扩张是通过环状软骨控制时，不可能有明显的漏气。 6岁以上儿童的喉部形状接近成人。它是圆柱形的。最窄的部分是声门，它不是圆形的。鼻孔的大小大约等于环状软骨的大小。气管导管可以通过鼻孔进入气管。-，8，声门下狭窄示意图，-，9，正常气道(解剖图)，婴儿，成人，-，10，气管导管，管号选择：公式法：内径(带囊导管)=年龄/4 4ID(不带囊导管)=年龄/445.5临床实用测量方法：气管导管外径相当于儿童小指远端关节厚度；(2)气管导管外径与儿童外鼻孔直径相等。麻醉期间，应分别准备一根1号导管和一根1号导管。-，11，袖口或没有袖口？一般来说，无袖带导管用于6岁的儿童。优点：无袖口，管径略粗；缺点：密封不良，带袖带的漏气导管最常用于年龄较大的儿童。优点：气密性好，不漏气，防止误吸；缺点：袖带损伤的声带可能具有合适的尺寸，这一点非常重要，最理想的是通过声门和声门下区内径最大的气管导管而无阻力，12、近10年的研究表明，全身麻醉下小儿喉的形状与成人相似，更类似于圆柱形，最窄的部分在环状软骨的开口处。这不是一个圆，而是一个横向直径较窄的圆。即使泄漏压力合适，无袖带的气管导管也会对环状软骨的横向粘膜施加更大的压力。因此，在小儿麻醉中，有使用带袖带的气管导管而不是不带袖带的趋势。婴儿的气管短(4.0-4.3厘米)，婴儿的气管和支气管的分支在第二胸椎水平较高，成人的分支在第五胸椎水平。婴儿两侧气管和支气管分叉处形成的角度基本相同，导管进入左支气管的机会与右支气管相等。-，14，气管导管插入深度公式：口腔插入深度(cm):年龄(岁)/212或气管导管内径3；(2)鼻插入长度为年龄(岁)/214厘米或ID32厘米。临床实用方法：通过声门听诊可以看到袖带或导管前端的黑线。双侧肺呼吸音对称，-15，气管导管内径和深度选择，-16，直径小(新生儿气管直径3.54.0毫米，成人气管直径10 14毫米)。粘膜容易水肿，17、气道水肿示意图，18、新生儿和婴儿的型肌纤维很少，到2岁时接近成人水平。呼吸肌容易疲劳，有效通气是低潮气量，有效通气是低代偿呼吸频率快。浅而快的呼吸是婴儿呼吸的特征。少量肺泡减少了顺应性肺的功能性剩余容积，这导致缺氧时氧储备减少，并易于出现肺不张和低氧血症。缺氧d、19、20、21、21、22、呼吸管理注意事项，在遇到阻力时不要猛烈插入，用轻柔的动作代替稍薄的插管，尽量成功一次，避免反复插管，造成气道水肿，麻醉深度应足够，避免浅麻醉下插管，防止喉痉挛，氧储备小，耐缺氧性差，所以插管后应迅速完成双肺呼吸音的听诊。观察CO2波形，以确认在固定气管导管之前，应牢牢握住气管导管，以确保导管的位置没有改变。导管的固定应牢固，以防止气管导管移出或太深。管子的位置设定后，应再次确认管子的深度。管子的位置确定后，可以根据需要的长度切断多余的部分。有了适当的支撑，防止气管导管扭结，所有的管接头都应拧紧，防止断开，-23，呼吸管理是最重要的：麻醉期间应特别注意儿童的呼吸管理，-24，2，循环系统，心肌收缩肌群发育不良，心室顺应性低，相对固定的搏量，因此心输出量主要由心率决定。当副交感神经兴奋、麻醉剂过量或组织缺氧时，心动过缓和心输出量严重减少。顺应性差和左心室收缩力弱也表明新生儿对高血容量的耐受性低。-，25，血管床对低血容量没有有效的血管收缩反应。儿童体重轻，血容量绝对值小。术中有轻微出血时，血容量明显减少。血压是血容量的良好指标。新生儿和婴儿不能通过心动过速减轻血管内容物减少引起的低血压。-，26，不同发育阶段儿童某些生理指标的正常值，-27，循环管理的注意事项术前常给予阿托品作为术前用药。手术时应注意心率。快总比慢好。必要时应使用阿托品或浅麻醉。低血压的常见原因是由于循环量不足，应补充血容量和辅助药物。准确的输液不能太多或太少：4-2-1规则计算输液量，输液泵准确地输液。-，28，3，神经系统，闭合囟门和颅骨缝后，儿童颅腔容积较小，颅内顺应性较低，比成人更易发生脑疝。随着年龄的增长和神经的发育，脑血流量、脑血流速度和脑葡萄糖和氧代谢率在儿童期达到峰值。幼儿，尤其是新生儿，血压的自我调节范围狭窄，对低血压的储备不足，并增加了脑缺血的风险。新生儿低血压发生时的注意事项，应采取更积极的措施来提高血压，减少脑缺血的发生。应避免在幼儿和新生儿中使用控制性降压技术。肝肾功能和胃肠系统应避免。新生儿肝功能发育不全，药物代谢差。随着年龄的增长，肝脏血流量增加，酶系统充分发育，肝脏代谢药物的能力迅速增强。新生儿肾小球滤过和肾小管功能障碍要到两岁才能达到成人水平。新生儿对液体过多和脱水的耐受性差。新生儿协调吞咽和呼吸的能力直到出生后4至5个月才完全发展，因此新生儿胃食管反流的发生率很高。注意事项4-2-1吸入麻醉、微量泵输注和精细液体管理规则一般用于小儿手术期间的麻醉维持。注意观察尿量、尿量1毫升/公斤/小时和适宜的禁食时间。当面罩用氧气加压时，应注意控制通气压力，以防止回流和吸入。体液平衡和新陈代谢。细胞外液在儿童体重中的比例大于成人。细胞外液占成人体重的比例为20%，儿童为30%，新生儿为40%至45%。儿童的新陈代谢率是氧气消耗量很高。麻醉期间应注意吸氧-34，6。温度控制。新生儿体温调节机制不发达，皮下脂肪少，体表面积相对较大，散热容易，所以体温容易下降。由于术前发热、脱水、环境温度升高、使用胆碱能抑制剂以及术中手术单覆盖过多，6个月以上儿童的体温在麻醉期间往往会升高。注意：当体温下降时，麻醉很容易太深，导致呼吸和循环抑制。同时，麻醉苏醒被延迟，肺部并发症增加。新生儿麻醉期间应采取隔热措施，以保持手术室温度在27度以上。过高的体温会导致新陈代谢和耗氧量增加。如果你发烧，你应该在手术前等待体温下降。-，36，7，处于不同发育阶段的儿童的精神和心理状态，(1)从出生到6个月，小婴儿没有认知能力，与父母分离时不会遭受情感伤害。6个月以上的婴儿已经开始有能力识别环境和人，并且能够识别他们的父母。当他们离开父母时，他们表现出焦虑。(2)1-3岁儿童的自我意识尚未形成，与父母分离引起的焦虑最为明显。他们不在乎悲观、乐观或不安。他们只能通过哭泣来表达自己的感情。对住院的恐惧是最重的，他们无法与医生合作。37.(3)4-6岁幼儿的自我意识逐渐形成。虽然他们的自控能力差，但他们更灵活，喜欢被鼓励和表扬，以提高他们的心理承受力。(4)6岁以上的儿童已经习惯了每天在学校与父母分开。他们有抽象的思维，但很天真，对自己有清晰的认识。虽然他们害怕手术，但他们在离开父母后能在一定程度上控制自己，而且容易安抚。对年龄较大的孩子来说，他们的思维已经开始成熟，但他们有许多担忧和情感问题。除了他们的年龄，儿童对手术的心理反应也受到他们的父母、种族、疾病严重程度和周围环境的影响。麻醉前准备、术前访视、术前禁食和术前准备。术前访视，具体发育状况：1。体重(公斤):38，肺部感染的迹象)需要抗感染治疗，择期手术推迟至少4周。-，47，-，48。对于简单的URIs患者，当在全身麻醉下进行一些短期选择性手术时，上述标准可以适当放宽，例如扁桃体切除术/腺样体切除术，这可以改善儿童的呼吸。手术本身可以改善这类疾病的慢性上呼吸道的相关症状。除非患儿的呼吸道症状明显恶化、加重或扩散至下呼吸道，否则手术不应延期。术前禁食的目的是降低儿童的胃内容物，防止胃酸过低，避免围手术期胃内容物回流引起误吸。防止脱水并保持血液动力学稳定。预防低血糖。防止因过度禁食和饮酒引起的不适，如饥饿、恶心、呕吐和易怒。建议我国儿童手术前禁食和饮酒的时间。清饮料包括清水、糖水和各种无残留果汁饮料。手术前2小时饮用2 5ml/kg的清饮料是合适的量。规则2-4-6-8，51，儿童禁食的注意事项，1。在禁食2小时后，接受择期手术或桌面手术的婴儿和新生儿可以静脉补充含糖液体，以防止低血糖、脱水和由于糖原贮量低而导致的低血容量。紧急手术也应该在禁食期间补充液体。2.对于术前需要口服药物的儿童，可在术前1 2小时，将药片磨碎服用后，饮用0.25 0.5毫升/公斤的清水。对于有高误吸风险的儿童，应严格控制禁食时间。如果禁食时间不够，必要时可以延长禁食时间。需要紧急手术的儿童应接受全胃儿童麻醉治疗。(1)对于，-，55，(2)仪器和药物准备，监视器：SPO2(儿童专用探头)，ETCO2(侧流)，心电图(儿童用电极片)，NBP袖带，体温呼吸机：最小潮气量，通气模式，儿童用螺纹管，面罩，呼吸袋，儿童用过滤器，气管导管(三种型号)，牙垫，导丝微泵(输液，药物)麻醉药物准备：静脉药物应根据剂量，-，56，-，57进行稀释和提取，合适的袖带宽度也应为儿童上臂长度的2/3全身麻醉方法和装置、全身麻醉区域麻醉、全身麻醉、吸入麻醉药品、儿童由于呼吸速度快、心脏指数大、心输出量对血管丰富器官的分布比例较大、吸入麻醉药品的摄入量较快。进入血液中心的药物浓度迅速增加，而心血管功能却没有得到很好的发展，这很容易导致儿童用药过量，尤其是婴幼儿。在吸入诱导气管插管过程中过度追求足够的麻醉深度可能会使儿童因药物过量而面临心血管不稳定的风险。-，63，提高儿童吸入诱导安全性的措施，避免在开通静脉通路前使用吸入麻醉药控制通气。迅速降低吸入麻醉剂的浓度，尤其是在使用肌肉松弛剂控制通气后。-，64，氟烷，异氟烷，七氟醚，-，65，七氟醚具有良好的气味，易于被儿童接受，对呼吸道无0.66的刺激性血气分布系数，并能迅速诱导和苏醒。七氟醚在体内的代谢率为2.9%，高于异氟醚，但给药后肝肾功能仍正常。七氟醚与石灰钠相互作用产生代谢物A，在动物实验中证明该代谢物具有肾毒性。低流量封闭麻醉时应注意。氯胺酮对呼吸循环几乎没有影响，而且有精神副作用。它广泛用于手术室外的麻醉。适用于小的浅表手术、烧伤换药、诊断性手术全身麻醉诱导完全失去知觉、无记忆、肌肉紧张性增强、眼球凝视或震颤、表面麻醉、镇痛效果好，尤其是体表镇痛明显。在麻醉过程中，眼睛可以睁开，各种反射如角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射仍然存在。-，69，静脉注射1毫克/公斤，6090秒睡眠，维持10 15分钟；肌肉注射6毫克/公斤，睡眠2 8分钟，维持20分钟。唾液和呼吸道分泌物增多，麻醉前必须使用抗胆碱能药物以产生暂时的心血管兴奋作用，从而增加血压、心输出量和脉搏、中心静脉压和外周血管阻力，并增加脑血流量、脑耗氧量、颅内压。神经外科麻醉应该谨慎使用。它没有肌肉松弛作用，也不抑制内脏反射。腹部手术不应在麻醉后由苏醒单独延迟。有时会出现烦躁不安、幻觉和噩梦。异丙酚：诱导剂量2.5毫克/千克 3毫克/千克静安(1月)、瑞蒙辛(3岁)、地普利麻(3岁)、瑞芬太尼：6-12微克/千克/小时、2岁、-72、全身麻醉实施、-、73、(1)术前检查患者，待患儿进入房间后再检查姓名，手术现场检查和试验的完整性确认了患儿目前的呼吸道状况，并确认禁食禁水条件是否符合静脉滴注条件，- 阿托品：0.01-0.02毫克/千克，地塞米松：0.1毫克/千克，咪达唑仑：0.3毫克/千克，口服，75，(3)儿童的放置位置，下冲枕，肢体固定，骨质突出，眼睛保护，皮肤保护，体温维持，76，(4)监测实施，SPO2ECGNBP，在上述监测到位之前，不要开始麻醉诱导ETCO 2血压体温，这些监测可在麻醉诱导完成后适当实施，77，(5) 七氟醚吸入诱导：方法如下：第一步是回路预充：麻醉机设置在手动控制模式，排空手动呼吸袋，关闭排气阀，并阻断患者呼吸回路。 设置挥发度儿童意识消失(睫毛反射消失)后，辅助通气的第三步是建立气道：面罩维护：七氟醚浓度降至2%-3%，新鲜气体流速降至2L/分钟。喉罩导气