非心脏手术围手术期心血管管理

上海长征医院心血管内科廖德宁,ACC/AHA/ESC/ESA：非心脏手术围术期的心血管评估与治疗指南,非心脏手术围术期心血管的危害,全球非心脏手术相关并发症发生率：711%/年，其中42%为心脏并发症，死亡率0.81.5%/年欧盟：非心脏手术所致心脏并发症16.7万例/年，其中1.9万例为致死性中国：按13.68亿人口推算，每年至少有45万例心脏并发症，其中5.1万例为致死性,非心脏手术后心血管并发症易患因素,明确诊断或无症状性缺血型心脏病 不稳定动脉粥样斑块破裂导致ACS，常伴血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常2. 左室功能不全3. 心脏瓣膜疾病4. 心律失常5. 非心脏手术引起长时间血液动力学及心脏负荷异常,Deco Simpliciter-还没开始就输了,欧洲指南：不同外科手术危险评估,术前心脏风险评估,指南采用修正的心脏风险指数（RCRI）作为心脏风险评估首要工具，不再区分中高危患者增加生物标志物检测：对高危患者术前及大手术后4872h内进行肌钙蛋白检测（b，B）。推荐检测脑钠肽（BNP和NT-proBNP）:获得有关围术期及长期的独立预后信息,N末端脑钠肽前体,术前心脏风险评估（七步阶梯式法）,是否须进行急诊手术是否具有活动性或不稳定性心脏病所行手术30天心脏死亡和心肌梗死的风险评估躯体功能状态评估功能状态差者，考虑手术风险大小考虑高风险手术中的心脏危险因素进行无创术前检查,十二导联心电图,冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病：围手术期行静息 12 导联ECG是合理的（IIa，B）。怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息 12 导联心电图（IIb，B）。对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息 12 导联心电图（III，B）。,左室功能评估,对于有原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心衰患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可考虑再次评估（IIb，C）不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）,运动试验,风险升高+心功能代偿极好(10METs): 无须运动试验和心脏影像学检查（IIa，B）风险升高+心功能代偿好（4METs10）：无须运动试验和心脏影像学检查，可能是合理的（IIb，B）风险升高+心功能代偿未知，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能代偿是合理的（IIb，B）。风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb，B）风险升高+心功能代偿差（METs4）或未知：在治疗可能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。,无创药物负荷试验,手术风险高且心功能代偿差（4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）低危手术：常规筛查无用（III，B）,冠状动脉造影,不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）,1盎司的预防相当于1磅的治疗,旧版欧美有关围术期-阻滞剂的指南均基于DECREASE研究结果，该研究的有效性受其PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查美国新指南：回顾分析了有关围术期-阻滞剂的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发现围术期-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中发生率73%、低血压发生率51%。建议受体阻滞剂推荐等级下调,围手术期受体阻滞剂使用,围手术期受体阻滞剂使用,长期服用者：继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B）心肌缺血中高危患者：围术期开始合理（IIb，C）。3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）：术前开始使用可能是合理的（IIb，B）。有长期使用-阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素：围手术期开始使用以期降低围术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用-阻滞剂者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用-阻滞剂（III，B）不推荐低危患者术前使用及不加滴定地大剂量治疗。,围手术期他汀使用,他汀：排除DECREASE研究后的荟萃分析显示，他汀仍可获益。近期服用他汀的择期手术患者：继续服用（I，B）。血管手术患者围术期开始即服用：合理（IIa，B）。手术风险升高、有使用他汀适应症的患者，可考虑在围术期开始使用他汀（IIb，C）。推荐已接受他汀治疗的患者围术期继续应用至术后康复期（，C）；行血管手术的患者至少2周前开始应用他汀（a，B）,血管紧张素转换酶抑制剂,围手术期继续使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）如果术前已停止使用ACEI和ARB，临床条件允许者，术后应尽快重新开始服用（IIa，C）,降低CVD风险的措施,阿司匹林推荐级别下调：不再推荐围术期常规应用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。若患者服用P2Y12受体阻滞剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手术。,抗血小板药物,药物洗脱支架或裸金属支架植入后初始 4-6 周需行紧急非心脏手术者：继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者：在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。充分权衡出血和支架内血栓相对风险基础上：围术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。未植入支架的非心脏手术不紧急者：当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。未植入冠脉支架的患者：择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林不获益（III，B），,降低CVD风险的措施,增加NOAC应用推荐：除高危患者外，不推荐桥接治疗。术前根据凝血功能，分别停用相当于NOAC 半衰期25倍时间。术后12天复用，部分患者等到术后35天复用,2 受体激动剂,不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件,上海长征医院心血管内科,Thank you for you attention,术前心脏风险七步阶梯式评估法,非心脏手术指南不再区分中高危患者而是采用修正的心脏风险指数（RCRI）作为心脏风险评估首要工具，用全美外科手术质量提高计划（NSQIP）评估手术并发症风险。增加生物标志物检测，对于高危患者考虑术前及大手术后4872小时内进行肌钙蛋白检测（b，B）。推荐检测脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），以获得有关围手术期及长期的独立预后信息。,降低CVD风险的措施,受体阻滞剂如何应用? 2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南 对于术前长期应用受体阻滞剂的患者，建议围术期继续应用该药(/B); 无论何时起始治疗，术后根据临床情况指导进行受体阻滞剂管理是合理的(/B); 对于术前风险分层为中危或高危心肌缺血的患者，在围术期起始受体阻滞剂治疗可能是合理的(b/C); 对于有3项危险因素的患者，术前起始受体阻滞剂治疗是合理的(b/B); 对于有长期受体阻滞剂适应证但无危险因素的患者，围术期起始受体阻滞剂是否存在获益尚不明确(b/B); 对于已开始应用受体阻滞剂治疗的患者，应合理延长围术期受体阻滞剂的应用以提前评估其安全性和耐受性，术前最好应用一天以上(b/B); 手术当天不宜开始受体阻滞剂治疗(/B)。,手术紧急程度定义：急诊手术：必须在6h内接受手术，否则将危及生命或肢体；紧急手术：必须在6-24 h接受手术，否则将危及生命和肢体；半择期手术：手术可延期1-6周，以便进行风险评估，且治疗策略选择不同对预后将产生明显影响；择期手术：手术可延期1年以上。同时根据患者代谢当量（MET）进行功能能力评估，如果不能进行运动平板检查， 则1 MET代表静息状态代谢需求，4 MET代表上2楼代谢需求：,术前心脏风险评估,影像学应激试验和有创冠状动脉造影检查的时机具有冠脉介入史的择期非心脏手术时机：手术应延迟至球囊扩张后（，C）和金属裸支架置入后（，B）14天、药物支架置入后1 年（，B）。如果进一步延迟手术风险大于缺血和支架血栓形成风险，可于介入后180天手术。放弃手术、改为替代姑息治疗的时机,手术紧急程度定义：急诊