抗血小板治疗中国专家共识0

抗血小板治疗中国专家共识,讲者：杨兵生 医院：浙江省中医医院,抗血小板治疗中国专家共识,撰写者：由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家撰写撰写依据：根据近年来相关临床实验结果，综合最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状正式出版：发表在2013年3月的中华心血管病杂志,共识的主要内容涵盖七方面,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术后,冠心病特殊人群,缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗,非心源性卒中,心源性卒中,卒中急性期,抗血小板治疗的其他主要问题,出血风险评估和处理,血小板反应多样性,心房颤动,周围动脉疾病（PAD）,心脑血管疾病的一级预防,其他抗血小板药物,主要内容,血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑,主要内容,慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。,如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75 mg/d，至少12个月。考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al. N Engl J Med.2001;345(7):494-502.Mehta SR,Yusuf S,Peters RJ, et al. Lancet.2001;358(9281):527-33.,2001年CURE及PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件,累积风险比,累积风险比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,随访时间（月）,随访时间（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658P=0.02,N=12 562P0.001,阿司匹林单药组,双联治疗组,阿司匹林单药组,双联治疗组,UA/NSTEMI保守治疗患者,UA/NSTEMI的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,STEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后,立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量300 mg（年龄75岁）或维持量75 mg（年龄75岁）；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300600 mg，维持量75 mg/d，至少12个月；发病后12 h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300 mg负荷量，24h后口服300600 mg负荷量，维持量75 mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。,安慰剂,氯吡格雷,20%P=0.03,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM, et al. N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM, et al. N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似。,ClopidogrelPlacebo(n=1733) (n=1719) P value主要出血终点(%)TIMI 严重出血23 (1.3)19 (1.1)0.64二级出血终点(%) TIMI 一般出血 17 (1.0)9 (0.5)0.17TIMI 严重或一般出血40 (2.3)28 (1.6)0.18 颅内出血8 (0.5)12 (0.7)0.38入组至30 days (%)TIMI 严重出血33 (1.9)30 (1.7)0.80TIMI 一般出血27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI 严重或一般出血59 (3.4)46 (2.7)0.24,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM, et al. JAMA.2005;294(10):1224-32.,对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降41%，而TIMI严重出血和轻微出血没有增加（2.0%比1.9%）。,0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,随机化后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给予氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,10,15,20,25,30,8,PCI后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给予氯吡格雷,PCI前复发心梗或卒中,PCI术后至30d的主要终点,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,安慰剂: n=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: n=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,0,7,21,14,28,1,4,0,6,2,5,3,9,7,8,随机分组后的天数 (最长28天),死亡率 (%),7% RRR (P=0.03),双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡率,COMMIT Collaborative Group. Lancet.2005;366(9497):1607-21.,联合主要终点: 死亡(院内死亡率),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 n=45851,双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率,随机分组后的天数 (最长28天),安慰剂: n=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: n=22,961 (2,121次事件: 9.2%),事件 (%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,1,4,0,0,7,21,14,28,6,2,5,3,9,7,8,10,9% RRR (P=0.002),主要终点: 死亡、再梗、脑卒中,COMMIT Collaborative Group. Lancet.2005;366(9497):1607-21.,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 n=45851,Siller-Matula JM,Huber K,Christ G, et al. Heart.2011;97(2):98-105.,2011年发表的荟萃分析探讨了PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（300mg vs 600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了7项研究，n=25,383。结果显示：与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量使主要不良心脏事件（MACE）发生率下降34%，而不增加严重出血风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益,试验,风险比（95% CI）,试验,风险比（95% CI）,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,0.005,0.1,1,10,200,主要不良心脏事件,严重出血事件,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,冠心病的抗血小板治疗 冠状动脉血运重建术后,PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法,如无禁忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持。接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。,Eisenstein EL,Anstrom KJ,Kong DF, et al. JAMA.2007;297(2):159-68.,DUKE大学的 Eisenstein 等对3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。结果显示，持续12个月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于12个月的患者。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,Pfisterer M,Brunner-La, Rocca HP, et al. J Am Coll Cardiol.2006;48(12):2584-91.,BASKET-LATE研究(N=746)显示6个月时无事件发生患者停用氯吡格雷后，DES组患者在第718个月的严重心脏事件发生率较BMS组增加2-3倍,死亡/非致死性心梗,非MI相关的靶血管血运重建,累积事件发生率,随访时间（月）,随访时间（月）,累积事件发生率,*未计入最初30日内与支架是否涂药相关的事件,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。,CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。,冠心病的抗血小板治疗 冠状动脉血运重建术后,Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. J Am Coll Cardiol.2010;56(20):1639-43.,国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率，双联抗血小板在CABG后可能有益,CABG后移植血管闭塞发生率,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,高龄患者年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。,阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI),非心脏外科手术围术期临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。,择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES12个月后。围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。,冠心病的抗血小板治疗 冠心病特殊人群,慢性肾脏疾病( CKD)肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。,应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。,心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。,伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,冠心病的抗血小板治疗 冠心病特殊人群,主要内容,非心源性卒中心源性卒中卒中急性期,缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗 非心源性卒中,抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75150 mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷 ( 75 mg/d ) 和阿司匹林(100300 mg/d)。,合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。,卵圆孔未闭(PFO),人工瓣膜置换后,心脏瓣膜病,应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际标准化比值(INR)2.03.0。,既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50100 mg/d。,缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗 心源性卒中,缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗 卒中急性期,未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150300 mg/d，急性期后阿司匹林75150 mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。,主要内容,心房颤动,卒中高危患者（CHADS2积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=0）可不服用抗血栓药物。发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES 者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES 者1年。,血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险(CHADS2)评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。,主要内容,周围动脉疾病(PAD),对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100 mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。,PAD最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药