模块十五任务病情观察

病情观察及危重患者的抢救,模块十五,任务1 病情观察,制作：娄金兰主讲：娄金兰,新课导入,王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：P:98次/min，R:32次/min, BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕后外伤有明显出血。 问题： 1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？,职业综合能力培养目标,1.专业职业能力 能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。,2.专业理论知识 ：能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。,3.职业核心能力 ：培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。,病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。,什么是病情观察呢？,一、病情观察的意义,病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。,及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。,通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。,二、病情观察的方法与内容,（一）病情观察的内容,1.一般情况观察,饮食与营养,营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。,面容与表情,典型面容：急性病面容 慢性病面容贫血面容 甲亢面容二尖瓣面容 满月面容病危面容,体 位,主动卧位、被动卧位、被迫卧位,姿势与步态,常见的异常步态有:蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。,睡 眠,观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。,呕 吐 物,皮肤与黏膜,观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷；肝胆疾病患者常有巩膜和皮肤黄染等现象。,呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味和伴随症状。气味 胃内出血呈碱性；含胆汁呈苦味；幽门梗阻呈腐臭味；肠梗阻呈粪臭味；有机磷中毒常带大蒜味,排泄物及引流液,观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状，必要时收集标本送检。 引流液应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,生命体征：是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。,2. 生命体征,小先生：,生命体征,体温的变化,体温突然升高多见于急性感染持续高热或超高热表示病情严重体温过低多见于休克或重度衰竭体温持续不升提示病情危重,脉搏的变化,观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常,呼吸的变化,血压的变化,测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常,观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。,3. 意识状态,昏迷可分为浅昏迷、深昏迷,嗜睡 处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,3. 意识状态,意识模糊 对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱,昏睡 熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问,4. 瞳孔,(1)正常瞳孔,异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为25mm。注意瞳孔的大小、形状及对光反应。,4. 瞳孔,瞳孔散大（直径5mm）常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人,瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等,病情观察内容,自理能力 观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级,心理状态 心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等,三、危重病人支持性护理,（一）病情观察与记录,（二）保持呼吸道通畅,（三）确保病人安全,对意识丧失、谵妄或昏迷的必要时用保护具。牙关紧闭、抽搐的，压舌板放于臼齿之间。光线柔和，动作要轻稳，避免病人抽搐,（四）加强临床护理1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 2.补充营养及水分 3.维持排泄功能 4.保持各种导管通畅 5.维持肢体功能,对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,做肢体被动运动或主动运动，每日2-3次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症,课堂小结,一、病情观察的内容1.意识障碍分为：（1）嗜睡 睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题（2）意识模糊 病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡 熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问（4）昏迷 分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷 意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，,课堂小结,2.瞳孔正常人瞳孔直径约为25mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,课堂小结,二、危重病人支持性护理1.对意识丧失、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，避免引起抽搐。2.对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布3.做肢体被动运动或主动运动，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症,案例分析,1.医生到来之前，接诊护士应做的护理工作：（1）建立静脉通路（2）止血、吸氧、配血,护考模拟,1.护理危重病人，下列哪项措施是错误的 A眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布 B定时帮助病员更换体位 C为病员定时做肢体被动运动 D牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗 E发现病人心搏骤停，首先通知医生,E,护考模拟,2.病人处于熟睡状态中，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障碍 A嗜睡 B意识模糊 C昏睡 D浅昏迷 E深昏迷,C,护考模拟,3.双侧瞳孔缩小见于 A颅内压增高 B阿托品中毒 C脑疝 D乐果中毒 E硬脑膜下血肿 4.患者处于浅昏迷时，可出现 A随意运动丧失 B浅、深反射均消失 C全身肌肉松弛 D呼吸不规则 E对任何刺激均无反应,D,A,护考模拟,5.正常人瞳孔直径是 A12mm B25mm C34mm D45mm E5mm以上6.眼睑不能自行闭合时病人可能出现的并发症是 A结膜炎 B青光眼 C视网膜剥离 D白内障 E巩膜炎,B,A,护考模拟,7.下列药品不是升压药的是 A阿拉明 B肾上腺素 C多巴胺 D阿托品 E去甲肾上腺素8.下列哪项会出现双侧瞳孔散大 A氯丙嗪类中毒 B吗啡药物中毒 C水合氯醛中毒 D有机磷中毒 E阿托品中毒,D,E,