抗心律失常

第二十章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug,概述 心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。 冲动起源异常或冲动传导异常 频率和节律的紊乱 影响心脏的泵血功能,1. 类别：有缓慢型和快速型,缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。阿托品、异丙肾上腺素等治疗 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。,2. 治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、 手术、介入治疗(如射频消融）等。3. 结果：药物治疗只能改善症状，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。,一、抗心律失常药的分类,第一节 抗心律失常药的分类及机制,第一节 抗心律失常药分类及作用机制,钠通道阻滞药适度：奎尼丁轻度：利多卡因重度：普罗帕酮-受体阻断剂：普萘洛尔钾通道阻滞药：胺碘酮钙通道阻滞药：维拉帕米,常用的抗心律失常药主要是通过： 降低自律性 减少后除极 改变膜反应性 延长不应期,复习：静息电位现象,静息电位（膜电位）：静息电位是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。正常心肌细胞为-90mV。静息电位产生的原理：主要是由K+外流所形成的。, ,细胞膜外,细胞膜内,静息电位的产生机制,离子分布正常细胞内：K+浓度和有机负离子A-浓度高细胞外：Na+浓度和Cl-浓度高。细胞膜特性：安静时，对K+的通透性较大，对Na+和Cl-的通透性很小，而对A-几乎不通透。离子流动结果：K+扩散到膜外造成了外正内负的极化状态。,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,A-,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,K+,K+,K+,K+,A-,A-,A-,Na+,Na+,Cl-,A-,K+,细胞膜外,细胞膜内,动作电位现象,动作电位是指细胞膜在静息电位基础上发生的一次膜两侧电位快速而可逆的倒转。包括去极化和复极化。在心肌细胞，动作电位的持续时间可达数百毫秒。,动作电位产生的机制:,去极化：由于膜的Na+通道大量激活，Na+的大量内流，使膜电位由负电位迅速变成正电位，形成了动作电位的去极化。,复极化：Na+通道由激活状态转化为失活状态，与此同时膜对K+通道逐渐开放，膜内K+向膜外扩散，使膜内电位由正向负发展，直至恢复到静息电位水平。形成了动作电位的复极化。,动作电位产生的机制:,心肌细胞的分类,非自律性细胞：包括心房肌和心室肌。自律细胞：包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维。快反应细胞：如心房肌、心室肌和浦肯野纤维，去极化是由Na+内流所致。慢反应细胞：如窦房结、房室结和有病变的快反应细胞，去极化由Ca2+内流所致。,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,动作电位的五个时相（期）,快速复极化期：K+外流和Cl-内流所致。,快速复极化末期：主要是K+快速外流所致。,非自律细胞膜：静息状态。自律性细胞：缓慢去极化,又称快速除极期：大量细胞外Na+内流所致。,缓慢复极化期又称平台期：是Ca2+缓慢内流和少量K+外流所致。,动作电位时程 (APD),动作电位时程代表膜电位的恢复时间, 反映膜的复极化速度。,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,动作电位时程,有效不应期,有效不应期（ERP）,定义：0相开始3相膜内电位恢复到-60 mv，代表心肌兴奋性的恢复时间，反映膜的去极化能力，有效不应期内不能传播全面除极化的动作电位。,心肌电生理特征,1、自律性： （1）4相自动除极的速度 若除极速度快，达阈电位水平所需时间短，单位时间内发生兴奋的次数多，自律性就高； 反之就降低 。（2）最大舒张电位水平 若最大舒张电位增大（负值增大），自动除极达到阈电位水平所需时间延长，自律性降低。（3）阈电位水平 若阈电位上移，自动除极达到阈电位水平所需时间延长，自律性降低。,心肌电生理特征,2、传导性 ： （1）动作电位0相除极速度和幅度 0期除极的速度愈快，局部电流的形成也就愈快，很快就促使邻近未兴奋部位膜去极达到阈电位水平，故兴奋传导愈快。 另一方面，0期除极幅度愈大，兴奋和未兴奋部位之间的电位差愈大，形成的局部电流愈强，兴奋传导也愈快。（2）膜电位大小 右图：膜反应曲线（表明膜电位大，除极速度越快，传导快）,心肌电生理特征,3、兴奋性 ：有效不应期（effective refractory period, ERP）：从0相开始到3相膜电位恢复到-60-50mV，这一段不能再产生动作电位的时期，称为有效不应期。它反应快钠通道恢复开放所需的最短时间，ERP数值大，就意味着心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。,心律失常发生机制,1、自律性异常 （1）自律细胞4相自发性除极速率加快；（2）最大舒张电位变小（负值变小）；（3）阈电位下移（负值变大）；凡能阻滞K+ 外流或加快 Na+和Ca2+内流的因素，都能提高自律性。,2后除极和触发活动,后除极：在0相除极之后所发生的除极。分为早后除极和晚后除极 早后除极（EAD）：发生在2相或3相中的后除极。迟后除极（DAD）：发生在4相中的后除极。,触发活动：后除极所引起的异常冲动发放。与钙离子内流过多有关；或是细胞肌浆网释放钙离子过多，诱发钠离子短暂内流所致。,早后除极和触发活动,迟后除极和触发活动,返回,3、冲动传导障碍,1单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单项传导阻滞2冲动折返（折返激动）：指一个冲动沿着曲折的环型通路返回到其起源部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。可引起早搏，心动过速。,浦肯野纤维末梢正常冲动传导,单向阻滞和折返激动,返回,折返激动（1）,折返激动（2）,折返激动（3）,折返激动（4）,三 药物的电生理作用及分类,（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。1. 降低自律性：增加最大舒张电位；减慢4相自动除极速率；上移阈电位；延长APD。,2. 减少后除极和触发活动： 减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。 减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。,3. 调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。,4. 延长不应期减少折返激动。 绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。 相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。 相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。,（二）药物分类： 四大类类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为A、B、C三个亚类。 A类 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%，可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。B类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。C类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、普罗帕酮。,类：-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。类：选择性延长复极的药，代表药有胺碘酮等。类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓,抗心律失常药共有的不良反应,抗心律失常药均程度不同的具有致心律失常作用，或引起新的心律失常，或加重原有的心律失常。广谱抗心律失常药最常见。,奎尼丁,【药理作用】茜草科植物金鸡纳树皮中所含的生物碱机理：属于典型的钠通道阻断药，降低自律性 阻滞4相Na+内流和后除极Ca2+，浦肯野纤维、心房肌、心室肌自律性减慢传导速度 阻滞0相Na+内流，浦肯野纤维、心房肌、心室肌膜反应性传导单向传导阻滞变为双向传导阻滞,3.延长有效不应期 阻滞Na+内流使浦肯野纤维、心房肌、心室肌的ERP延长比APD更长，绝对延长ERP，使ERP趋于一致，消除折返激动4.抗胆碱作用 竞争阻断M受体，表现出心脏内的抗胆碱作用，对抑制迷走神经对心房肌和房室结的作用明显，心房肌不应期延长。但同时房室结传导加快，可使心室率增加。,【临床应用】广谱抗心律失常药,1.心房颤动和心房扑动： 与强心甙不同，可恢复窦性心律2. 室上性心动过速：不首选3. 室性心律失常：不首选,3. 不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。,利多卡因,【药理作用】【临床应用】主要用于救治各种室性心律失常，首选药物如心肌梗塞、胸心手术后、药物等原因所致的各种室性心律失常。,作用于浦氏纤维，抑制Na+内流，促进K+外流；从而降低自律性，减慢传导速度和延长不应期。,体内过程特点：首关消除明显,口服：难以达到有效的血药浓度静脉注射：0.5min起效，作用可维持20min单用静脉滴注：即使高浓度、快速度在短时间内（3060min）也不会达到有效浓度 肌肉注射：10min起效，作用可维持60-90min,临床用法：,一般先采用静脉注射控制心律后，在以静脉滴注维持，即所谓先推后点。,【不良反应】,静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、感觉异常、肌肉抽搐、癫痫状态、呼吸停止。,苯妥英钠,作用：与利多卡因作用相似，但稍差用途：低血钾、强心甙引起的心律失常为首选。,美西律：与利多卡因作用相似,特点：1、可口服2、不良反应多，尤其是神经反应多见。常见的不良反应可有头痛，震颤、复视、感觉异常和运动失调以及恶心、呕吐等胃肠道反应。大剂量也可出现心率减慢，血压下降和房室传导阻滞。,【不良反应】约20%-30%患者口服发生不良反应。,1.胃肠反应：最常见。包括恶心、呕吐等，有肝功能异常的报道，包括GOT增高。 2.神经：为第二位常见不良反应。包括头晕、震颤(最先出现手细颤)、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠。,3.心血管：窦性心动过缓及窦性停搏一般较少发生。偶见胸痛，促心律失常作用如室性心运过速，低血压及心衰4.过敏反应：皮疹5.极个别有白细胞及血小板减少,普罗帕酮（心律平）,【药理作用】,1.重度阻滞钠通道，抑制Na+内流，减慢房室束、浦氏纤维的0期最大上升速度、自律性和传导;2.阻滞Ca2+内流,【临床应用】广谱抗心律失常药，对各种室上性和室性心律失常均有效。主要用于终止非心肌缺血性阵发性室上性心动过速、阵发性心房颤动和心房扑动 【不良反应】引起胃肠道反应如恶心、呕吐、胆汁淤滞型黄疸。,二、-受体阻断剂：普萘洛尔,【药理作用】,阻滞心脏受体，从而降低自律性，减慢传导速度和延长不应期。,【临床应用】：主要用于室上性心律失常1、窦性心动过速：首选2、阵发性室上性心动过速：首选3、 心房颤动和心房扑动：可减慢心室率4、缺血性心肌病所致室性心律失常,三、钾通道阻滞药：胺碘酮,【药理作用】1、降低自律性，可抑制4相Na+和Ca2+内流，降低窦房结和浦氏纤维的自律性。2、减慢房室结和浦氏纤维的传导性。3、延长不应期 延长心房肌、心室肌房室结的动作电位时程和有效不应期，因而消除折返。,体内过程特点,1、吸收：口服吸收缓慢（1周起效），不完全（生物利用度30-50%）。2、分布：分布广泛，在心肌浓度高3、消除：消除缓慢，半衰期约40天，停药后疗效可持续4-6周,【临床应用】广谱，用于严重而顽固心律失常1、治疗心房纤颤、心房扑动和室上性心动过速。2、室性心动过速、心室纤颤,不良反应：多见,1.甲状腺功能紊乱：甲亢或甲低2. 肺毒性：肺纤维变性，呼吸困难、肺炎等 3.加重心功能不全：,4.角膜颗粒沉着：析出结晶而沉积角膜，但不影响视力，停药后可消失，无永久性实力损害。5.胃肠道反应 6.过敏反应 （1）皮肤光过敏 （2）碘过敏7.神经系统反应：感觉异常、震颤等。,四、钙通道阻滞药：维拉帕米,【药理作用】 阻断心肌慢钙通道，抑制Ca2+内流， 1.降低窦房结、房室结的自律性， 2.减慢窦房结、房室结传导性， 3.延长房室结有效不应期。,【临床应用】 1.治疗阵发性室上性心动过速：首选2.心房颤动、心房扑动、房性心动过速：可控制心室率,用药禁忌,禁与受体阻断药合用。禁用于病窦综合征、度房室传导阻滞、心力衰竭及心原型休克。,快速型心律失常的药物选用,选用抗心律失常药物应考虑多种因素，包括心律失常的类别，病情的紧迫性，患者的心功能及医师对各个药物的了解及应用经验等。药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。,各种快速型心律失常的选药如下：1窦性心动过速 应针对病因进行治疗，需要时选用受体阻断药，也可选用维拉帕米。 2心房纤颤或扑动 转律用奎尼丁（宜先给强心甙），或与普萘洛尔合用，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室