药理学课件 抗心律失常药

抗心律失常药,心脏正常的泵血功能有赖于心肌节律性收缩和舒张的交替活动.基础:膜电位,19.抗心律失常药,心律失常,缓慢型,快速型,窦性过缓,传导阻滞,房性心动过快,室性心动过快,阿托品,异丙肾上腺素,早搏,过速,颤动,19.抗心律失常药,心肌细胞,19.抗心律失常药,第一节 正常心肌电生理一、正常心肌细胞膜电位 1.心肌细胞的AP: (1)快反应细胞;由Na+内流所致;去极迅速，传导速度快，静息电位高 (-80一-95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。,19.抗心律失常药,图19-1心室肌和窦房结的动作电位,19.抗心律失常药,(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低 (-50 - 70mV)，其动作电位称为慢反应电位 (图19-1)。2.心肌细胞RP: 心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。 3.AP分为5期 即0、1、2、3、4期。0期为去极过程， 1、2、3期为复极过程。,1:快速复极初期,短暂K+外流和Cl-内流,3:快速复极末期,K+外流增多,膜内电位降低,恢复到静息水平,4:静息期,19.抗心律失常药,0期快Na通道被激活：大量Na 内流 0期上升最大速度 (Vmax)表示兴奋传导 速度。 1期 (复极早期)短暂K外流。 2期(平台期)Ca2+内流；Na慢通道 内流；钾外流,Cl-内流 。 3期 (复极末期) K 外流增多。 4期 (静息期)非自律细胞 自律细胞,心肌细胞动作电位,0相：Na内流1相：K外流，Cl内流2相：Ca内流，K外流，Na，Cl 内流3相：钾外流4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。,19.抗心律失常药,二、膜反应性 膜反应性 (membraneresponsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。膜反应性是决定传导速度的重要因素 (图19-2)。,19.抗心律失常药,图19-2膜反应曲线,100,75,50mV,v/s,19.抗心律失常药,三、有效不应期 心肌去极后，必需复极到-50-60mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期 (effective refractory period,ERP) 有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不应期的不一致，均易形成折返激动。 抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。,19.抗心律失常药,心律失常发生机制,连续折返（心动过速）,冲动形成异常,冲动传导异常,正常自律机制改变,异常自律机制形成,单纯传导障碍（减慢、阻滞）,折返激动,并行心律,自律细胞,4期除极速度,RP阈电位,非自律细胞（RP90）。但对房性早搏稍差。不良反应1.安全范围较大。2.长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。,19.抗心律失常药,3.长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化。4.近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室颤。,19.抗心律失常药,九、索他洛尔（sotalol） 非选择性受体阻断剂；抑制K通道1.对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。2.QRS间期无明显变化。但Q-Tc间期显著延长。3.口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应，生物利用度90%一100%。4.治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有效。,19.抗心律失常药,5.不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此更适用安置自动复律除颤器 (lCD)后的辅助治疗。6.过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易发生。其他不良反应见笫11章抗肾上腺素药。, 钙通道阻断剂,19.抗心律失常药,十、维拉帕米 (verapamil) 窄谱抗心律失常药（阻滞慢钙通道）药理作用1.减慢窦房结、房室结传导性，终止房室结的折返激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快。2.降低其自律性3.延长ERP（抑制平台期钙内流）,19.抗心律失常药,应 用1.治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上性心动过速应首选此药，静脉注射后，数分钟内即可停止发作。2.治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。,19.抗心律失常药,不良反应 1.口服较安全，静脉给药还可能引起血压降低，暂时窦性停搏，合用普萘洛小更易发生。2.病窦综合征，一度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。3.老年人，肾功能不良者慎用。,19.抗心律失常药,第四节 抗心律失常药的临床选用 临床上心律失常主要分为缓慢型和快速型两类，前者选用阿托品、异丙肾上腺素等治疗。快速型心律失常的用药应根据心律失常的类型、病人不同的病理生理状态选用 。,19.抗心律失常药,1.窦性心动过速：需要治疔时可采用受体阻断剂或维拉帕米。2.房早:一般不需要药物治疗3.阵发性房速：可采用受体阻断剂或维拉帕米等。4. 房扑、房颤（1）转律用奎尼丁、胺碘酮；（2）减慢室率用受体阻断剂、维拉帕米；（3）防止复发用奎尼丁、丙吡胺。,19.抗心律失常药,5.阵发性室上性心动过速: 用具有延长房室结不应期的药物，终止心律失常的发作。 （1）急性发作首选维拉帕米，受体阻断剂等。 （2）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、 奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。,19.抗心律失常药,6.室性早搏:可选用任何一种 l类抗心律失常药、如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。 心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因。7.非持续性室性心动过速:可选用任何一种 I类抗心律失常药。特别是 IC类很有效。8.室颤:转律可选用 I类抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺和类抗心律失常药如胺碘酮。,19.抗心律失常药,第五节 抗心律失常药的致心律失常作用世界多中心临床试验结果表明： 1.IA类奎尼丁