危重病人的观察与管理

危重病人的观察与管理,5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,危重患者的病情特点,突发性、不可预测，病情难辨多变各种侵入性操作多监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？ “全面适应”危重病医学发展,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE是目前临床上ICU应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。Knaus等将APACHE用于13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高，病死率也越高，其预测病死率的正确率达86%，这表明APACHE 是一种较好的疾病严重度分类系统。尽管APACHE仍采用了患者入ICU后第1个24小时最差的12项APS分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时进行评定,评分意义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究。自APACHII评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。Vv ada,一、 危重病人的病情观察,病情观察的意义及对护士的要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力,危重病人病情观察的方法,观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器,1、一般情况,发育与体形饮食与营养面容与表情 常见的典型面容,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急 促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,1、一般情况,皮肤黏膜: 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物: 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察,呕吐物的观察,颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味,2、生命体征,T：正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热（热型，原因：感染性，中枢性）低于35称为低体温（原因，末梢循环情况，选择正确复温方式， 体温低于35或是高于40 ，提示病情严重。如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度什么时候需要处理？,P：正常 60100次/分、有力、心律整齐、无杂 音； 脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 （需关注速度、节律异常对循环的影响）,R：正常 10-16次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分，低于8次/分时都是病情危重的表现观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律，根据血气选氧疗方式及注意并发症） 。 呼吸困难需要慎重处置,Bp：血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。平均动脉压70mmHg一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 关注过低过高对各脏器的影响（应用各类血管活性药物的注意事项及观察：多巴胺，去甲肾上腺素、硝普钠等）,心电监测,心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性,脉搏血氧饱和度的监测,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 ,反应 患者氧合以及心率情况正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,3、神志,正常神志清楚、对答如流。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、 水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,格拉斯评分法(GCS),GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数，即可得到病人意识障碍的客观评分GCS评分越高提示意识状态越好，14-15分属于正常状态，8-13分为意识障碍, 7分为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好,GCS评分表,4、瞳孔,正常的瞳孔：2mm4mm，双侧等大等圆，对光反应灵敏；异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm,尿量：是临床观察出入量的重要指标之一，也可反应重要脏器的灌注情况，正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为少尿， 24小时少于400ml称为少尿；5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，常见于脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 （关注尿量多少原因，以及由此导致的电解质紊乱，如钠、钾、氯异常,5、尿量,6、CVP 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时正常值：成人5-12cmH2O，小儿3-10cmH2O,CVP临床意义,7、快速评估血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,减少机械通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势,Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478,AACE/ADA美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（ 2009 ）对住院患者血糖控制联合声明,危重患者的血糖控制ICU危重患者血糖持续10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖,Diabetes Care 32:193203,8、常见临床表现疼痛,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,常见临床表现缺血性疾患,心、脑等重要脏器。肺呼吸困难，猝死。肠道腹痛、便血。,高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发,常见临床表现少尿、无尿,肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿补还是利？,考虑一下,9、心理状态： 有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应,10、其他： 药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应,二、危重病人的管理,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”“动态评估”,莱芜钢铁集团有限公司医院泰山医学院附属莱钢医院危重患者风险评估单,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,1、开放气道保持呼吸道畅通2、有效给氧鼻导管、面罩简易呼吸器3、建立静脉通路通畅、可靠、及时4、纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液5、严密监护防病情变化,最基本的五项首要措施 适用于任何危重症患者,怎样做到安全管理,要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对,环境安全管理,案例1：一患者由于医务人员手卫生不到位，导致感染了另一位患者。,环境安全管理,案例2：某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火,环境安全管理,应对：我们首先评估通道是否堵塞，病人入住时是否对病人及家属履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。,治疗的安全管理,案例一：一患者在抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护仪出现故障。,治疗安全管理,应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。,护理安全管理,案例一：导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝小宝宝手未约束好，将气管导管拽出,护理安全管理,应对：1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，加强健康教育，取得其理解和配合。2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称、留置日期和时间。4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。,危重病人常见护理并发症,压疮跌倒、坠床药物渗漏冻伤、烫伤角膜干燥溃疡非计划性拔管关节畸形、肌肉萎缩深静脉血栓形成,41%,19%,5%,1.8% 1.8%,38%,SPO2,心率改变,治疗未按时,CVC,气管移位,引流管脱出,转运过程中的并发症发生率71%,转运过程中的并发症,院内与院外安全转运的预见性护理,转运决策与知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持