《糖尿病微血管病变》PPT课件.ppt

第八章慢性并发症微血管病变、山东中医药大学附属医院内分泌科钱秋海教授、糖尿病微血管病变、糖尿病视网膜病变和失明糖尿病肾病病变糖尿病神经病变糖尿病足、视网膜病变概述、糖尿病视网膜病变(DR )是糖尿病微血管并发症之一，病程长的糖尿病患者几乎出现不同程度的视网膜病变。 本病临床危害性很大，是世界四大盲人病之一，并发心、脑、肾等多种糖尿病慢性并发症，病情复杂，治疗困难，严重影响患者的生活质量。 2型糖尿病成人患者约20%-40%出现视网膜病变，8%严重视力丧失。 2001年中华医学会糖尿病协会对我国大城市24496例住院糖尿病患者的糖尿病并发症进行回顾性分析，2型糖尿病合并眼病患者占35.7%。 2型糖尿病视网膜病变的患病率随病情和年龄的增加而上升。 糖尿病视网膜病变的危险因素，糖尿病视网膜病变的主要危险因素是糖尿病病程、血糖控制不良、高血压和血脂紊乱。 其他危险因素包括妊娠和糖尿病肾病等。 2型糖尿病患者也是发生其他眼病的高危人群。 这些眼病有白内障、青光眼、视网膜血管阻塞、缺血性视神经病变等。 诊断，1临床表现2诊断标准3分期标准4分级标准，糖尿病视网膜病的临床表现，1症状早期眼部无自觉症状，病变长视力减退，眼前黑影飞散，视力歪曲，失明的2征象DR眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬渗绵斑、静脉珠状、黄斑浮肿、新生血管、视网膜前出血和玻璃体积血等。 3并发症(1)牵引性视网膜脱离：视网膜增生膜和新生血管膜收缩是牵引性视网膜脱离的主要原因(2)诱发虹膜新生血管和新生血管性青光眼：DR的广泛视网膜缺血，诱发血管生长因子，刺激虹膜和房角产生新生血管。 虹膜新生血管多见于瞳孔边缘，可向周边发展。 房角新生血管闭塞、拉网、出血，影响房水引流，眼压上升，形成新生血管性青光眼。 糖尿病视网膜病变分期，非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR )常见眼底特征：微血管瘤，出血，硬渗出，棉絮斑，视网膜内微血管异常，静脉珠样改变增生型糖尿病视网膜病变(PDR )新生异常血管，玻璃体出血，纤维状瘢痕浮肿， 糖尿病视网膜病变的临床分级标准(2002年国际眼科会议悉尼)糖尿病性黄斑水肿的临床分类标准(2002年国际眼科会议悉尼)，糖尿病视网膜病变的诊断要点，诊断要点： 1糖尿病史、糖尿病病程、过去血糖控制水平、用药史等。 2眼底检查见微小动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血等。 3眼底荧光血管造影有助于确诊。 糖尿病视网膜病变筛查，所有糖尿病患者自确诊之日起，每年眼科专业水平的人进行全面散瞳眼底检查和视力评价发现视网膜病变的人，应增加检查频率每6-12个月检查一次轻度NPDR。 糖尿病视网膜病的治疗，一、基本治疗：有效控制血糖，控制血压、血脂等。 二、特殊治疗：专科医生(眼科)认为(1)增生型或增生前期视网膜病变(2)黄斑水肿或视网膜中心凹陷的一个视神经盘直径内可能出现视网膜病变： (3)视网膜(白内障等)看不清楚： (4)视力减退(5)严重视网膜病变，立即激光凝固治疗或玻璃体糖尿病视网膜病变的治疗、光凝治疗根据治疗目的不同，DR各期的光凝方法也不同。黄斑水肿：氪激光或氩激光可作为局部晶格光凝的增生前期：视网膜出血和绵状斑增加，出现广泛的微血管异常，毛细血管无灌注区增加，提示新生血管有进入增生期的危险时，应进行全视网膜光凝，防止新生血管发生的视网膜和视神经乳头新生玻璃体切割术用于不吸收大量玻璃体积的血液，或者被有机化带拉拽而引起视网膜剥离的人。 手术的目的是清除浑浊的玻璃体，缓和玻璃体对视网膜的拉伸，封闭裂孔，恢复视网膜。 糖尿病视网膜病治疗，三、中医治疗1辨证论治(1)气阴两虚，脉血瘀证症状：眼模糊，眼睛发涩，眼睛歪斜，眼前黑花飞舞，视网膜病多为14级，神经疲劳，气短，口干，出汗，舌软，紫暗，淤血疗法：益气养阴，活血通络。 方剂：生脉散合杞菊地黄丸加减党参9g麦冬9g五味子9g菊15g熟地黄9g山茯苓15g泽泻15g丹皮9g加减：眼底以微血管瘤为主，加丹参、郁金、丹皮出血明显伴有蒲黄、陆莲草、三七黄斑水肿的酒和薏苡仁、车前子。 糖尿病视网膜病的治疗，(2)肝肾缺损，眼络失养症的症状：眼晕，眼涩，视网膜病13级多头晕腰膝疲劳，肢体麻木，大便僵硬，舌头红苔少，脉细。 疗法：滋补肝肾，润燥通络。 处方药：六味地黄丸加减。 熟地黄9g山茱萸9g山药15g泽泻9g丹皮9g茯苓15g加减：出血长期不吸收增殖出现浙江贝母、海藻、海带。 (3)阴阳两虚，血瘀痰凝症症状：视力模糊，眼睛干燥，严重障碍，视网膜病变多为45级神疲劳力，五焦躁热，失眠，腰酸手足发凉，阳痿早泄，下肢浮肿，大便结交换舌薄而有点津，或有瘀点，唇暗，脉细无力。 治疗方法：滋阴补阳，祛痰祛瘀。 糖尿病视网膜病变的治疗、处方药：偏阴虚者左归丸，偏阳虚者右归丸加减。 左归丸：熟地黄9g鹿角胶9g龟板胶9g山药15g枸杞子9g川牛膝9g莨丝子15g右归丸：附子6g (先煎)肉桂6g鹿角胶6g (唐化)熟地黄9g山枸杞子9g山药15g杜仲15g当归9g淫羊藿12g加减：出血长，不吸收三七、生蒲黄、花蕨石。 2中成药明目地黄丸：肝肾阴虚、眼涩光、视物模糊等石斛夜光丸：肝肾两损、阴虚火旺、内障眼暗、视物失花等治疗糖尿病视网膜病变，3导入电子离子的电子离子导入方式，使中药制剂直接到达眼部病灶组织，促进视网膜出血、渗出和浮肿的吸收。 该方法具有方法简便、伤口小、作用直接等特点。 肾脏病变概述，糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的肾脏并发症。 糖尿病肾病的发生与慢性高血糖引起的糖代谢异常、肾脏血流动力学变化、脂代谢障碍、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激和遗传因子有关，其基本病理变化为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜肥厚和肾小球硬化。 本病在亚太地区的患病率较高，2001年国内住院患者上溯分析，2型糖尿病合并肾病的患病率为34.7%。 早期糖尿病肾病逐渐导致大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最终发生肾功能衰竭，需要透析和肾移植。 微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。 糖尿病肾病诊断，临床表现诊断分期标准，糖尿病肾病临床表现，1症状： (1)早期糖尿病肾病：除糖尿病症状外，一般缺乏肾损害的典型症状。(2)临床期肾病：患者出现浮肿、腰酸腿软、倦怠感、耳鸣等症状的肾病综合征患者可伴有高度浮肿。 (3)肾功能不全氮质血症：食欲差，重症者恶心。 双体征：早期无明显体征，随后出现血压升高、四肢浮肿、胸水、腹水等。 糖尿病肾病临床表现，3理化检查(1)尿检尿微量白蛋白：早期肾病患者尿白蛋白排泄率(UAER )增加，20200g/min。 24小时尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量0.5g/d。 尿常规： DN早期无明显尿蛋白异常，随后发生间歇性蛋白尿，临床期有明显持续性蛋白尿。 (2)血生化检查临床DN和晚期DN均可见肾功能衰竭，血肌酐、尿素氮等相关指标升高。 (3)外周血检查DN肾功能衰竭可见血红蛋白下降。 糖尿病肾病分期标准，Mogensen根据DN患者的肾功能、病理变化及临床表现，将DN肾损害分为5期。 期：肾小球滤过期。 本期主要是肾小球滤过率(GFR )增高。 如果及时纠正高血糖，GFR的变化就会逆转。 此次病理检查除发现肾小球肥大外，无器质性病变。 期：无临床表现的肾损害期。 此次断断续续出现微量蛋白尿，患者休息时UAER正常(20g/min或3.5g/d )和肾病综合征。 重症肾病综合征者常呈大量腹水和胸腔积液，利尿疗效差。 本期GFR减少，血压明显上升。 病理检查示肾小球病变较重，部分肾小球硬化，伴病灶性肾小球萎缩和肾间质纤维化。 v期：肾功能衰竭期。 出现大量蛋白尿后，患者肾功能迅速恶化，发生肾功能衰竭。 病理检查示晚期肾脏病变，即多个肾小球硬化、荒废，多灶性肾小球萎缩，肾间质广泛纤维化。 糖尿病肾病的诊断要点、糖尿病肾病的确诊应综合判断糖尿病史、临床表现、理化和病理检查以及肾功能等。 1早期糖尿病肾病：糖尿病史(常610年以上)、持续性微量蛋白尿(UAER达20200g/min或30300mg/d )，拟诊断早期糖尿病肾病。 2临床糖尿病肾病：糖尿病史长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿和肾病综合征，考虑临床糖尿病肾病诊断糖尿病肾病需排除其他肾病，必要时可行肾病理穿刺组织病理检查(早期电镜病理检查)确诊。 糖尿病肾病临床筛查：尿常规：检查最基本的检查、尿常规有助于发现明显的蛋白尿，但微量蛋白尿微量蛋白遗漏：结果异常者在3个月内反复检查明确诊断。 检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿白蛋白与肌酐的比值。 血清肌酐浓度：每年应测定血清肌酐浓度的肾穿刺病理检查：诊断糖尿病肾病前应排除其他肾脏疾病，肾穿刺病理检查是每年肾脏病变的筛查检查，糖尿病肾病的治疗，一是控制血糖、血脂：治疗糖尿病肾病首先要排除血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等二、控制血压：优先考虑ACEI (如他汀新、起搏)或ARB (如代文、科素亚)，即使血压正常也应用，在使用这些药物前12周测定血清肌酐和血钾浓度。 血压目标值130/80mmHg； 大量蛋白尿患者控制在100ml。 (2)尿流率检查。 (3)膀胱内压测定。 (4)括约肌肌肌电图。 糖尿病神经源性膀胱的诊断要点，1糖尿病史。 2排尿异常的症状和体征。 3 b超检查示膀胱残尿量增加。 4尿流动力学检查显示最大尿流量(UF )下降，膀胱容量增大，膀胱收缩能力早期可见反射亢进，末期反射残尿量未增加。 膀胱压力容积(CMG )测定，尿肌无反射，多数患者膀胱内持续低压。 糖尿病神经源性膀胱的治疗，一、血糖控制：使血糖达到理想水平，有助于糖尿病神经源性膀胱的治疗。 二、抗感染：感染的防治。 三、甲基碳酰胆碱、受体阻断剂。 四、导尿和排尿训练。 五、手术治疗：严重者可通过外科手术制造膀胱癔。 糖尿病神经源性膀胱治疗，六、中医治疗1辨证治疗(1)肝气郁滞证症状：小便不利，无点滴，腹胸鼓胀，情志郁郁，舌质红暗，傲娇淡黄色，脉弦。 治则：泄肝理气。 处方：沉香散加减。 沉香9g石韦9g滑石30db当归9g橘皮9g白芍9g冬葵9g生甘草3g王为9g(2)膀胱湿热证症状：小便不利、疼痛、无点滴、小腹胀痛、口苦咽干、舌红、苔黄、脉细。 疗法：清利湿热。 处方药：导水散合八正散加减。 萩蓄9g瞿麦9g车前子30gpa滑石王9g泽泻15g白术15g，未治疗糖尿病神经源性膀胱，(3)下焦郁热证症状：小便不利，无点滴，小腹痛膨胀，舌暗，脉细，涩。 治法：郁散结。 处方药：抵当汤合五苓散加减。 水蛭6g虻9g大黄9g桃仁9g泽泻15g茯苓9g白术9g桂枝9g(4)肾阳不足症：小便不利，不出点滴，神经疲劳肢寒，腰膝酸，舌薄，苔白，脉重。 疗法：温补肾阳，通阳利水。 处方药：金肾气丸加减。 附子9g (先煎)桂枝9g熟地黄15g山茱萸9g山药15g泽泻9g茯苓15g丹皮9g，治疗糖尿病神经源性膀胱，2中成药八正合剂：用于湿热下注、排尿不足红、涩痛等。 五苓胶囊：用于阳不化气、水湿内停止引起排尿不良、浮肿、腹胀等。 菟薯区别丸：用于肾不化气、清浊区别、排尿频率等。 糖尿病足概述，糖尿病足(DF )是糖尿病最严重的治疗费用最高的慢性并发症之一，指糖尿病患者并发神经病变和不同程度的外周血管病变，导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的破坏。 其临床特点是早期四肢麻木、疼痛、寒冷或间歇跛行、安静痛，持续发展下肢远端皮肤发黑、组织崩溃、感染或坏疽。 约85%的截肢是由足溃疡引起的，15%左右的糖尿病患者终身可能会导致足溃疡的严重者截肢。 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性不是糖尿病患者的40倍。 糖尿病足的发病因素，神经病变：与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是周围神经障碍的感觉减退。 由于感觉减退或不足，糖尿病患者无法及时发现足部损伤。 糖尿病自主神经病变引起的皮肤干燥、裂纹、局部动静脉短路也会促进或加重糖尿病足的发生。 血管病变：周围主动脉闭塞病变可能引起间歇性跛行，但周围小动脉闭塞病变多引起缺血性足溃疡，或者加重感觉减退引起的足部病变。 感染：糖尿病足溃疡的患者容易并发感染。 感染也是加重糖尿病足溃疡，导致患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡并发的感染多为格兰阳性菌和阴性菌，甚至是厌氧菌并发的混合感染。 糖尿病足的危险因素、病史：并发过去有足溃疡和截肢的独居经济条件差无法获得医疗保险的光脚走路视力差难以弯腰的老年人肾脏病