危重病人的病情观察危志娟

南区ICU 危志娟,危重病人的病情观察,什么是危重病？,发病急骤病情危重预后难料,特点：多脏器功能受损，病情重，复杂，病情变化快，随时有生命危险。意义：及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,为危重症患者抢救赢得了时间。,危重病与护理观察,工作量这么大，病人这么多，时间有限，我该如何去观察呢？结合日常工作随时观察！通过巡视病房主动观察！对重点对象要重点观察！,您的困惑,直接观察法： 视 触 叩 嗅 听间接观察法： 与医生、家属亲友的交谈 交接班 阅读病历、报告单获取病情的信息 借助仪器观察,（一）观察方法,神志，瞳孔一般生命体征：T，P（HR），R，BP呼吸系统观察：SPO2，血气分析，气道管理循环系统观察：CVP与血压水，电解质的平衡：尿量，出入量，钾，钠消化系统的观察：血糖各种留置管道的情况皮肤及粘膜：预防压疮,（二）病情观察的内容,您的工作重点: 动态准确的神志判断 保持呼吸道通畅：吸痰，物理疗法 维护循环稳定：及时发现心律失常 液体管理：保持出入量平衡 正确心理干预，让疾病朝好的方向发展 及时发现病情变化，为抢救赢得时机,判断意识障碍的程度嗜睡意识模糊昏睡昏迷：浅昏迷 深昏迷GLS评分：3-8分;8-12分；12-15分,神志的判断,您注意了吗？当病人特别烦躁时 你应该采取什么安全措施？当烦躁的病人突然安静下来 你应该警惕发生了什么？,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,2.瞳孔的观察,,体温低于35或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸成人24次/min或12次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,3.一般生命体征的观察,关注HR：心律失常,房性三联律,房性二联律,室早,房扑,房颤,室扑,室颤,窦性停搏,心率突然下降，心跳60，你的第一反应是什么？怎么做？,4.呼吸系统观察异常的呼吸：深度，节律，声音SPO2： SPO2正常并不代表不存在缺氧血气分析：PH值，Pao2，Paco2气道的管理：固定，湿化，吸痰，通畅，气囊的护理我们必须要做好的： 及时吸痰，保持呼吸道通畅！,5.循环系统观察血压BP: 高血压危象 200/120mmHg 低血压：90/60mmHgCVP：CVP与血压的关系加强液体管理，警惕急性左心衰,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义,补液实验：250ML生理盐水，5-10分钟内静脉滴入，BP而CVP不变，提示血容量不足。BP不变而CVP高3-5cmH2O,提示心功能不全。,6.尿量，出入量，电解质的观察,多尿：24小时2500ml 见于尿崩症、糖尿病等。注意：监测血压防血容量不足;监测血钾防低钾。少尿:24h400m1或17ml/h 见于休克、发热、肝肾功能衰竭等。注意：监测血钾防止高钾血症。无尿:24小时 100m1或12H时无尿者。注意：应及早进行CRRT。 准确记录出入量至关重要！,7.消化系统的观察,观察腹部症状观察肝脾有无肿大，腹水有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状应激性溃疡与消化道出血血糖的监测与控制,8.各种管道的观察,输液管道：外周，深静脉呼吸机管道：积水，扭曲，打折，漏气外科引流管道：腹腔引流管，脑室引流管，胸腔引流管 十字原则：固定，通畅，无菌，观察，记录 严防非计划性拔管！,9.皮肤和粘膜,观察牙龈，鼻腔，针眼处有无持续出血观察皮肤有无出血点，瘀斑，皮疹静脉通道：静脉炎（分级）皮肤是否完整： 严防压疮，重在预防 禁止翻身不能翻身,10.特殊治疗用药的观察,以尿崩使用垂体后叶素为例作用：每小时尿量副作用：血压值相关：电解质变化剂量：动态调整,11.其他,稳定情绪，关注患者主诉创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化,（三）小结：,掌握病情观察要点，不同疾病侧重点不同，善于总结和思考，理论联系实际，做到心中有数。发现病情变化时，及时汇报医生！如遇紧急情况，他人通知，你尽量不离开现场。协助医生对症处理。并完善记录，要有自我保护意识！勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录,我们要警惕的：在意患者或家属的每一个不良信息的反馈！我们是信息的接收，分析和传递者，而非终结者！要有危机意