第三节影响DIC发生发展的因素.ppt

(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),第九章,弥散性血管内凝血,患者，女，26岁,胎盘早剥急诊入院妊娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L诊断思考：发生了什么？为什么这样？,病例：,在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引起以凝血功能障碍为主要特征的病理过程,DIC概念,DIC=栓塞+出血临床特点：出血，休克，器官功能障碍，微血管病性溶血性贫血(MHA),第一节DIC原因和机制,一.正常的凝血和抗凝血过程,（一）凝血过程,1.凝血酶原激活物的形成,2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）,3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）,a,内凝系统,外凝系统,血液凝固过程,胶原XIIXIIa组织损伤释放Ca2+XIXIaVIII组织凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+血小板磷脂组织凝血活酶XXaVCa2+血小板磷脂Xa-Ca2+-V血小板磷脂（凝血酶原激活物）凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白原Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体Xa或IIaXIIXIIIaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）,（二）抗凝血过程,1.纤维蛋白溶解过程,1）纤溶酶原激活物形成,2）纤溶酶原纤溶酶,3）纤维蛋白（原）FDP,2.体液抗凝（TFPI、AT-III、heparin;PC、PS）3.单核吞噬细胞系统吞噬作用4.VEC抗凝：5.血管内膜光滑、血流速度快,二.DIC的病因和发病机制,由多种病因引起,通过激活内外源凝血系统造成DIC,（一）组织严重破坏，启动外凝系统,原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤机制：III因子进入血液，启动外源性凝血系统,Figure1.InitiationofthecoagulationproteasecascadebytheTFFVIIacomplex.TFisatransmembraneglycoproteinthatlocalizesFVII/FVIIatothecellsurface.ThesubstratesFIXandFXareproteolyticallycleavedbyFVIIatoformproteolyticallyactiveFIXaandFXa.,tissuefactor,TF,性质：（thromboplastin,CD142),263aa,跨膜糖蛋白表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达作用：VII因子，含r-羧基谷氨酸（Gla),Ca2+结合氨基酸,组织因子的活性,组织组织因子活性（/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘2000,（二）血管内皮受损，启动内源性凝血系统,原因：内毒素、病毒、缺氧,血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）,正常内皮细胞（电镜扫描）,VEC损伤为什么会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.损伤的VEC促进与中性白细胞、MO、TC及Plt的聚集,受损VEC产生:PAF、vWF等凝血因子；VEC产生:PGI2、TM等抗凝物质,4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡,大肠杆菌内毒素,5min,血中出现脱落内皮细胞,24h,内皮、血细胞变性,例1,内皮受损,胶原暴露,XII,XIIa,XIIf,内源性凝血系统激活,纤溶系统激活,补体系统激活,激肽系统激活,机制,（三）血细胞大量破坏，血小板被激活,1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：RBC破坏释放ADP和磷脂,内毒素引起肾DIC,2.白细胞损伤原因：内毒素、白血病机制：释放因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统,白细胞,3.血小板损伤原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损激活：agonist+receptorGpSecmessengerresponse(adherence,agglutin-ation,release)机制：（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）释放PF3激活凝血酶；（3）释放PF4中和肝素,血小板激活过程,Plt,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活,GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集,血栓形成过程,GPb通过vWF使血小板与胶原结合,粘附；,激活的血小板表达带负电荷的磷脂，促进血凝块,血小板在DIC发病中一般起继发作用,血凝块,图示在ADP作用下，血小板变形,图示微血栓内的血小板,（四）其它促凝物质入血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展,病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,发病机制小结,病因,内皮受损激活四个系统,组织破坏III入血激活外凝系统,RBC，WBC，Plt受损血液凝固性,其他促凝物质入血，PC激活凝血系统,DIC始动环节：XII，III的活化DIC中心（主导）环节：IIIIa,第二节,影响DIC发生发展因素,一.单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损,巨噬细胞吞噬,清除活化的凝血因子功能,全身性Shwartzman反应（GSR）,i.v内毒素24hI.v内毒素DICI.v二氧化钍24hI.v内毒素DIC,?,?,二.血液凝固调控失调,（PC、AT-IIITFPI）,PC（肝产生）,凝血,II,activePC,DeactivatV5a,VIIIa,PS,+,IIa,灭活a,三.肝功能严重障碍,1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分2.肝脏产生PC、AT-等抗凝物3.肝脏灭活活化的凝血因子,四血液的高凝状态机制,妊娠,血小板及凝血因子增多,抗凝及纤溶物质减少,胎盘纤溶抑制物增多,酸中毒,内皮受损,肝素活性降低,凝血因子活性增高,血液凝固性增高,抗磷脂综合征（APS）,APA(antiphospholipidantibody：1、损伤platelet、内皮细胞2、抑制PC，使PS减少,五.微循环障碍,血液淤滞，凝血物质聚集，血流变异常,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,1.用药不当2.微血管功能状态改变3.促凝物入血的途径，速度，数量4.晚期肿瘤、6-氨基己酸（纤溶系统被抑）大量使用,六、其它,第三节,DIC分期和分型,一.DIC的分期,1.高凝期凝血系统激活，a，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重,二.DIC的分型,1.按发生速度：急性亚急性慢性,2.按代偿情况代偿型失代偿型过度代偿型凝血因子消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度轻急重慢性，恢复期症状不明显典型,第四节,DIC时机体的功能代谢变化,一.凝血功能障碍出血,机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活：凝血因子水解3.FDP形成(抗凝血）,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,内皮受损,XII,XIIa,XIIf,纤溶酶原激活物,激肽释放酶,脏器栓塞,纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,水解凝血因子形成FDP,出血,继发纤溶系统亢进,Ia(I)degradation,FbgA?B?XXD,YYD,EFbnX,Y,D,E、二聚体、多聚体,plasmin,3Ptest,D二聚体,FDP检测,3P试验(plasmaprotaminparacoagunationtest)：D-二聚体检查：Fbn更易水解产生DD抑制I单体聚合继发性纤溶亢进指标,FDP,概念：纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形成的多肽碎片,作用：1抑制I多聚体形成2抗IIa3抑制Plt聚集,二.微血栓形成？器官功能障碍,微血栓形成,器官缺血，缺氧,组织坏死,功能衰竭（single-ormulti-organfailure),器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺呼吸功能障碍肾肾功能障碍心心泵功能障碍肾上腺皮质华-佛综合症垂体席汉综合症,三.循环功能障碍休克,机制：1.心输出量2.微血管扩张及通透性（激肽、组织胺、FDP）3.广泛出血4.微循环栓塞,四.红细胞机械性损伤微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia,MHA),概念：红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血特点：外周血见裂体细胞（schistocyte)机制：1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜