从最新指南看抗血小板药物的选择

1,从最新指南看卒中抗血小板治疗的选择,L.CN.GM.01.2013.0524,目录,卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势,2,我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势,3,1985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率,中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期,近50年来脑卒中风险控制趋势,JAMA.2006:2939-2946,近50年来随着危险因素控制的推广，脑卒中10年风险逐渐降低，但终身（Lifetime）风险并未降低，提示脑卒中预防应长期化,n=9152，Framingham及其子代研究人群,脑卒中急性期再灌注治疗率稳步增长但使用率仍较低,院内死亡率呈下降趋势,脑卒中再灌注治疗临床使用率上升,Stroke. published online May 8, 2012,NASIS Registry(n=6279),1990年前抗栓治疗,39.8%,88.9%,抗栓治疗变化(%),P stroke and transient ischaemic attack (TIA) acute diagnosis and treatments rehabilitation, all aspects long-term care and support secondary prevention prevention of complications organisation of stroke services subarachnoid haemorrhage (SAH) immediate management required by physicians at an admitting hospital. It does notcover surgical or neuro-radiological interventions.The guideline does not cover: primary prevention of stroke (other guidelines concerning prevention of vasculardisease should be used),本指南涵盖的成人卒中管理内容包括：卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）蛛网膜下腔出血（SAH）未涵盖的内容：卒中一级预防,本指南的目的是提高卒中患者的护理质量,新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林,14,Royal College of Physicians 2012,对于初诊TIA的患者无论其卒中风险高低都应立即使用阿司匹林300mg；确诊TIA患者亦应使用,对于已确诊TIA的患者，应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始剂量分别为300mg和75mg）及他汀治疗,卒中国家临床指南,新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林,15,缺血性卒中急性期患者应立即使用阿司匹林300mg；对于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林300mg代替,卒中国家临床指南,所有急性卒中患者，若脑成像排除了原发性脑出血，应尽早（确保24小时内）使用抗血小板药物，之后使用阿司匹林300mg持续2周,并在此期间启动长期抗栓治疗,Royal College of Physicians 2012,目录,卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势,16,我国卒中负担沉重,European Heart Journal (2012) 33, 213220,Stroke.2008;39:1668-1674,Stroke. 2011;42:3651-3654,四高一快,抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注,改善脑循环,Stroke.2007;38:1655-1711,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期,TXA2途径,Rev Esp Cardiol.2001 Oct;54(10):1127-34.,阿司匹林,环氧化酶（COX）抑制剂,阿司匹林抗血小板聚集，抑制血栓形成,BMJ2000:320:692-696,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低 14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周,阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率,Stroke,2000;31:1240-1249,CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,复发缺血性卒中,非未来卒中性死亡,全因死亡,未来卒中或死亡,获益/1000 7 SD 1 4 SD 2 5 SD 2 9 SD 32P 0.000001 0.05 0.05 0.001,患者百分比,阿司匹林,对照,IST/CAST 荟萃分析,尽早使用 获益更多,CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419.,始发症状距治疗时间（小时）,事件发生率（%）,0,-10,-20,-30,-40,0-3,7-12,13-24,25-48,4-6,-36%,-15%,3%,-12%,-13%,卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南,阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基,Lancet 1996; 348: 132939N Engl J Med 2012;367:817-25.N Engl J Med 2006;354:1706-17.Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008; 7: 49499Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13Lancet 2011; 377: 201322,ATT2009荟萃分析 阿司匹林显著降低缺血性卒中复发率,Lancet 2009; 373: 184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,0.73（0.50-1.06）,0.91（0.52-1.57）,0.78（0.61-0.99）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,95,123,45,53,140,176,P = 0.04,事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,CAPRIE研究 未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,RRR（）,人群 危险降低 95%CI(%) P值MI患者 -3.7% -22.1-12 0.66卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.043,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,无差异,ACCP9指南明确指出氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林,28,Chest 2012;141;e601S-e636S,CAPRIE研究结果未能证实氯吡格雷在预防卒中复发方面的疗效优于阿司匹林,即使是terutroban疗效亦不优于阿司匹林,PERFORM研究： terutroban不优于阿司匹林,随机、双盲、平行研究，n=19120，terutroban 30mg/天 vs 阿司匹林100mg/天。平均随访28.3个月，主要疗效终点为致命性或非致命性缺血性卒中、致命性或非致命性心肌梗死、或其它血管性死亡（排除出血性死亡）的复合性终点。,The Lancet, 25 May 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)60600-4,SPS3研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的治疗,研究结果显示，对于进行抗血小板干预的患者，较单用阿司匹林组，阿司匹林联合氯比格雷组降低卒中复发疗效不显著，且增加严重出血风险。,发生率%,N Engl J Med 2012;367:817-25,P 0.001,P =0.48,阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准,Lancet.2011 Jun 11;377(9782):2013-22,BMJ 2003; 327; 1264,Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4;260-262;,阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的抗血小板药物,指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位,Stroke 2011;42;227-276,反思阿司匹林防治卒中缘何其在急性期、长期防治中的基石地位无法撼动？,目录,卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势,34,追本溯源：阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程，而非某一阶段,阿司匹林,抑制血小板激活抑制血管炎症因子抗氧化应激保护血管内皮功能促进NO释放,抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构,减少斑块面积稳定斑块,减少心血管事件,阿司匹林有效抑制血管炎症因子,Circulation 2002, 106:1282-1287:,阿司匹林改善高血压患者血管内皮功能,FMD（%）,Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001),18例高血压患者服用162mg/d阿司匹林8周，评估阿司匹林对高血压患者内皮功能的作用,FMD: 血流介导的舒张功能， 用于评估血管内皮功能,P0.0004,阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖,Circulation 2000, 102:2124-2130,阿司匹林有效延缓血管重构,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型） 大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林,L/M ratio: 为管腔内径/中膜厚度的比值，用于衡量颈动脉血管重构的指标,左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值,对照组,对照+阿司匹林组,FFR组,FFR+阿司匹林组,与对照组相比，FFR组颈动脉L/M比值发生显著变化 FFR+阿司匹林组L/M比值与对照组相似，表明阿司匹林可有效延缓颈动脉血管重构,30,20,10,0,P0.05,P0.05,阿司匹林减少动脉粥样硬化斑块面积,Circulation 2002, 106:1282-1287,阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块,Circulation 2002, 106:1282-1287:,目录,卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势,42,拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应率低,中国临床药学杂志2001年第10卷第5期,临床和实验医学杂志 2006年8月第5卷第8期,拜阿司匹灵肠内缓慢释放,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期,阿司匹林价格亲民，适合长期服用,BMJ 2003; 327; 1264,（1000英镑）