抗血小板药物在ACS中的应用

抗血小板药物 在ACS中的应用,病例分析 患者李某，男，60岁，因“胸痛2+小时，呕吐一次”入院。 现病史：2小时前患者于静息时无明显诱因突然出现胸痛，为闷痛，无放射痛，较剧烈，持续不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，病程中呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样物质，急诊来院。既往有青霉素过敏。否认糖尿病、高血压、冠心病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。有吸烟史20年，每日吸烟10-20支，否认饮酒史。体格检查：T：38.2，P：74次/分，R：28次/分，BP：112/60mmHg。神清，平卧位颈静脉充盈明显，肝静征（）。双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），Murphys征（-），移动性浊音(-)，双下肢无水肿。实验室检查及其他检查：血常规 WBC10.2x109mmol/L，N%80%；心肌酶谱：CKMB32.3ug/L，CTNT 0.363ug/L；肝功：AST 30U/L，ALT44.4U/L，DBIL11.33umol/L，LDBIL7.78umol/L；肾功：UA477umol/L，Cr84.9umol/L；血脂CHO6.07mmol/L，TG3.05mmol/L，HDL-C 1.3mmol/L，LDL-C6.77mmol/L电解质K：3.9mmol/L，Na137mmol/L；AMS 110U/L，LPS 80U/L；心电图：、AVF导联ST段弓背向上抬高，V1-3胸前导联ST段抬高0.1-0.15mv，V3R、V4R、V5RST段抬高。心脏彩超：心内结构未见明显改变。胸片示：双肺纹理增多，肺门淋巴结肿大、钙化。腹部平片示：肠管扩张，结肠稍充气，未见液气平。,ACS,抗血小板治疗,抗血小板治疗在ACS中只是很小的一部分，但却是ACS治疗的基石组成无论是STEMI或者NSTEMI，只要没有禁忌均应抗血小板治疗抗血小板药物在不同情况下使用不同,抗血小板药物分类,血小板代谢酶抑制药环氧酶抑制剂（cox-1）抑制TXA2合成 阿司匹林（Aspirin）血栓素A2抑制剂（TXA2）抑制TXA2聚集 利多格雷（ridogrel）前列腺素类(PGI2)抑制ADP、胶原纤维、花生四烯酸诱导的血小板聚集 依前列醇（epoprostenol）磷酸二酯酶抑制剂 增加cAMP、抑制TXA2合成阻断血小板粘附双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）、西洛他唑(cilostazol),血小板活化抑制剂 机制：阻断GPIIb/IIIaR、抑制ADP诱导的颗粒分泌、拮抗ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用 噻氯匹定（ticlopidine）,血小板GPIIb/IIIaR阻断剂 机制：阻断GPIIb/IIIaR与纤维蛋白原的结合而抑制血小板聚集和粘附阿昔单抗（abciximab）氯吡格雷（Clopidogrel）替罗非班（tirofiban）,抗血小板机制,抗血小板药物在ACS中的应用,UA/NSTEMI早期积极等抗栓（抗血小板）而非溶栓治疗若无禁忌起始剂量Aspirin300mg，长期服用剂量75-100mg/d维持,消化道副作用。Clopidogrel起始剂量仍然推荐300mg，早期介入治疗600mg，以后75mg/d维持；对于NSTEMI患者无论是否行介入治疗，Aspirin+ Clopidogrel联合用药作为常规治疗，12个月。替罗非班、阿昔单抗0.25mg/kg，10ug/(kg/h)冲击，6小时以内最好，尤其适用于未行PCI, 心肌酶谱升高的患者，不但用于PCI（IIIA）,抗血小板药物在ACS中的应用,STEMI 基本上同NSTEMI一致，但更强调溶栓而 非抗栓治疗，重点是再灌注治疗。 优先选择急诊PCI or优先药物溶栓治疗？ 行急诊PCI患者，氯吡格雷300-600mg， GPIIb/IIIaR拮抗剂主要辅助介入治疗，尤其是对血栓负荷重者，可以改善预后。,STEMI中的新型抗血小板药物,相比氯吡格雷新型ADP受体拮抗剂，普拉格雷或者替格瑞洛起效更为迅速而且抗血小板作用更强。因此建议对于急诊PCI术患者，在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或者替格瑞洛治疗。如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷。但使用这些新型ADP受体拮抗剂的出血风险较高，因此患者既往如果有TIA、脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷。由于目前没有普拉格雷或者替格瑞洛联合溶栓治疗的研究证据，因此溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。,DOSE AND TIME,双联抗血小板治疗：并非越长越好。阿司匹林联合ADP受体阻断剂（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石，不管是接受急诊PCI、溶栓治疗、还是未接受任何再灌注治疗。置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9-12个月。,Xa 因子拮抗剂：初露峥嵘,近期ATLAS ACS 2TIMI 51 试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（rivaroxaban。2.5mg，每日两次）可显著降低急性冠脉综合征（ACS） 患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3。但同时，利伐沙班使非CABG 相关的出血和颅内出血的风险增加了3 倍。而大剂量利伐沙班（5mg，每日两次）并未获得与小剂量相同的益处，且进一步增加了出血的风险。试验并未对利伐沙班和普拉格雷或替卡格雷的联用进行验证，但可以推测出血的风险将会更高。研究提示，对于低出血风险的ACS 患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上家用小剂量利伐沙班。然而，其他的Xa 因子拮抗剂，包括阿派沙班（apixaban）、达比加群（dabigatran） 和darexaban 等，均未在临床试验中显示出同样的益处。因此，在STEMI 的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa 因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。,新型抗血小板药物,氯吡格雷？ 普拉格雷？ 替卡格雷？,Clinical Trial With Prasugrel(2012,TRITON-TIMI38),The use of prasugrel (60-mg loading dose and maintenance dose of 10 mg/day) with clopidogrel (300-mg loading dose followed by a daily 75- mg maintenance dose) in 13,608 patients with high risk of ACS for whom PCI was scheduled. All patients received aspirin at a dose of 81 mg daily. Patients were followed-up over a period of 6 to 15 months,Trial Results,Results showed that patients treated with prasugrel had lower rates of myocardial infarction (9.7% for clopidogrel vs 7.4% for prasugrel; P .001), urgent targetvessel, revascularization (3.7% vs. 2.5%; P 0.001), and stent thrombosis (2.4% vs. 1.1%; P 75years old, patients weighing 75 years old, 60 kg, and patients with a history of stroke or transient ischemic attack.A good choice for patients who has ACS with DM,Why?,综上所述,抗血小板治疗在ACS中只是很小的一部分，但却是ACS治疗的基石组成无论是STEMI或者NSTEMI，只要没有