心律失常医院学术讲座叶昌伦

常见心律失常处理对策,綦江区人民医院心内科 叶昌伦,心脏传导系统自律性兴奋性传导性 心脏传导系统接受副交感与交感神经支配,心肌四大特性：兴奋性、自律性、传导性、收缩性,心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分（P-P间隔2秒）,病态窦房结综合征,对窦性心律失常的临床诊断治疗思路：,心脏疾患 or 心外因素？ 生理性 or 病理性？ 诱因？,（一）过早搏动,房性早搏交界区早搏室性早搏 室性、房性多见, 交界区性最少。,二、快速心律失常,房性早搏,房性早搏,快速心律失常,室性早搏,快速心律失常,交界区早搏,QRS提前发生，逆行P波可无或在QRS前或后（P -R 0.12s或 R- P 0.20s）;见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。,快速心律失常,早搏的临床意义,常见每位心脏科医生都会遇到原因多样： 60正常人 各种心脏病人 其它疾病病人 神经体液因素可能是更为严重心律失常的先兆,早搏是否都要治疗？,考虑因素： 早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度（血流动力学）,早搏治疗要点,1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可镇静剂、受体阻滞剂等3、必要时可抗心律失常药物 胺碘酮（可达龙） 美西律（慢心律） 普罗帕酮（心律平） 索它洛尔（施太可）,（二）阵发性心动过速,病因 阵发性室上性心动过速无器质性心脏病；多由折返引起 阵发性室速多见于器质性心脏病,异位快速心律失常,(一)阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：160250次/分,异位快速心律失常,预激综合征,临床表现 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,异位快速心律失常,阵发性室上性心动过速,治疗要点：1、刺激迷走神经2、药物3、无效可采用食道心房调搏、同步直流电复律4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,异位快速心律失常,（二）阵发性室性心动过速,室性早搏连续出现三次以上QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒,异位快速心律失常,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,临床表现差异大 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则,阵发性室性心动过速,异位快速心律失常,阵发性室性心动过速,抢救要点1、首选胺碘酮（可达龙）、利多卡因静注或静滴 2、发生低血压、休克、心绞痛时立即同步直流电复律,异位快速心律失常,（三）心房颤动,异位快速心律失常,无P波, 代之以“ f ” 波, 频率350600 次/分 QRS-T波基本正常心室律（R-R 间期）绝对不等心室率 100-180次/分,心房颤动( AF),快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）,缓慢心律失常,II 度 I 型亦称为文氏现象，P-R 间期逐渐延长, 直至P波不能下传, QRS脱落, 以后P-R缩短逐渐延长QRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端,缓慢心律失常,II度II型( Mobitz Type II ) P-R间期恒定,正常或稍长，P波规则出现, 突然有QRS 脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支,异位快速心律失常,房室传导阻滞,P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态,缓慢心律失常,病因器质性心脏病最常见（冠心病、心梗、心肌炎、心肌病、先心、高血压、甲减等）药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、钙通道阻滞剂等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生度AVB,房室传导阻滞,1.病因治疗2.祛除诱因3.药物4.起搏器（临时、永久）,房室传导阻滞的处理要点,四、心律失常诊疗误区,室性早搏过分治疗 of all the clinical arrhythmias,VPCs Create the most anxiety, have the least immediate impact, and are the most likely ECG phenomena to trigger inappropriate prescription of therapy. Ronald Campbell,心律失常误区一,治疗“良性室性早搏” “心肌梗死与心功能不全的室性早搏” 不使用I类药物,心律失常误区一,关于室早,不用药物受体阻滞剂症状明显，可心律平、氨碘酮等c、类,对无器质性心脏病者而且24小时动态心电图未见成对室早、短阵室速，无晕厥症状者，单个的室早,对有晕厥的患者一定要仔细检查，找出原因,关于室早,有器质性心脏病病人的频发室早/非持续性室速（ VPB/NSVT ）不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。使用I类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST）的结果表明，接受I类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发室性早搏/短阵室速病人猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。,关于室早,冠心病伴心功能不全者出现频繁或复杂的VPB/NSVT，其猝死的危险增大。最有效的治疗是处理心肌缺血。倘若心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。若左心室射血分数40%，可不需进一步治疗；若40次/分 24小时总心搏数 8.514万次窦性停搏：可有；睡眠中多为1.5-2.0s室上性心律失常： 见于50-75%正常人，一般房早100次/24h室性心律失常：50%的正常人可见，常100次/24h；传导阻滞：见于2-8%正常人，多为I度、II度型,六、室性心律失常危险分层,传统Lown分级不符合临床实际根据病人临床背景及预后的分级良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常,热点和新进展,Lown室性心律失常分级标准： 0 无 a 室早1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）,良性室性心律失常,临床上无器质性心脏病偶发、频发、“复杂”早搏无症状性非持续性室速随年龄增加良性早搏病人预后良好注意随访, 有时为心脏病早期表现,热点和进展,有预后意义的室性心律失常,有明确的器质性心脏病表现为室早、短阵非持续性室速可能有独立的预后意义症状可能为心律失常或器质性心脏病治疗目的主要针对预后的改善注意病因、诱因的寻找和纠正,热点和进展,恶性或致命性室性心律失常,无梗塞证据的院外猝死复苏存活者梗塞或扩张型心肌病合并持续性室速有血流动力学障碍的持续性室速室扑室颤,热点和进展,如下情况为恶性室性心律失常,频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤,恶性心律失常的一级预防,心脏性猝死的危险分层 -目前无“金标准” - 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、QT离散度等综合判断I类抗心律失常药物不改善患者预后，对左室功能降低的心梗患者还有潜在危险（CAST试验）目前首选药物：阻滞剂、胺碘酮,热点和进展,主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认目前的趋势：ICD + 药物（胺碘酮最常用！）胺碘酮和阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）,恶性心律失常的二级预防,抗心律失常药物的分类,I 类 延迟快速Na+通道 Ia Ib Ic II 类 抑制交感神经 (阻断作用)III类 延长复极时间 (复极延长作用)IV类 钙拮抗剂 (钙拮抗作用)其它类,抗心律失常药物的毒副作用,致心律失常作用（5-20%）负性变力性作用脏器毒副作用其它毒副作用,良性室性心律失常治疗,治疗目的为减缓症状必要时可使用不良反应小的药物 (阻断剂、美西律、心律平等)不用毒副作用大药物疗效评价以症状减轻或消失为标准注意随访, 有时为心脏病早期表现,有预后意义室性心律失常治疗,以治疗基础心脏病为主，保持和改善心功能状态；权衡抗心律失常药的风险获益；疗效评价以改善生存、提高生活质量为标准；,心肌梗塞后心律失常治疗,室早阻断剂（倍它乐克），类（慢心律）， 必要时类；禁忌、类室速血流动力学稳定：胺碘酮、利多卡因 血流动力学不稳定：电复律，ICD室颤电除颤、复苏、幸存者ICD 类药,心衰病人心律失常治疗,改善心功能：ACEI，阻断剂，利尿剂，洋地黄，醛固酮拮抗剂Ic类 、类,七、围术期心律失常病因 一、术前存在的疾病或并发症 二、麻醉用药 三、电解质异常,四、缺氧及二氧化碳潴留五、体温降低六、麻醉操作和手术刺激七、再灌注心律失常,八、致心律失常性急性毒、药物中毒,急性毒物、药物中毒在占急诊科病人510院前或来诊主要表现为急性心律失常或新出现的心律失常，少数心搏骤停 致心律失常性急性毒药物中毒,乌头碱中毒 口服0.2mg即可发生中毒症状 口服2mg即可死亡 洋地黄中毒乙醇中毒麻醉药中毒可卡因、海洛因中毒,毒、药物致心律失常临床表现,多种多样、易变性各类心律失常 房颤 房室交界性 室性心律失常（ 76.5） 房室传导阻滞等 心脏骤停（全心静止67、电机械分离22，室颤/室速6%）,救治要点：洗胃、导泄、利尿、输液、稳定生命体征关键（ CPR ）及早给予特效解毒药缓慢心律失常早期足量阿托品静注 等尖端扭转室速选用异丙基肾上腺素监测Q-T间期、电解质、血气分析,洋地黄中毒致心律失常防治,1维持量给药法2停地高辛；用苯妥英钠；缓慢心律失常阿托品、异丙基肾上腺素多源频发室早、室速利多卡因、普罗帕酮； 快速性室上速、室性心动过速禁用电复律 室颤非同步电击复律。4血液净化5应用强心甙特异性抗体,心律失常临床处置对策 总 结,临床医生处理的不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道电解质、酶学、肾功能和血常规,病情的评估,病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺罗音、心力衰竭和心肌梗死,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？