脊柱脊髓损伤的临

脊柱脊髓损伤的康复,牟志伟,脊柱的结构,脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。 共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。,概 述,脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤多发于2040岁中青年人群。,脊髓功能,躯体与脑的信息传递感觉、运动植物神经调节功能反射弧中枢浅反射、深反射,病 因,脊髓损伤最常见的原因是交通事故、高空坠落、运动损伤、暴力和一些脊髓病脊柱骨折患者中约20%发生不同程度的脊髓损伤.颈脊髓损伤时最常见的SCI脊髓损伤患者主要发生于男性，男女比例（2.4-4）：1,脊髓损伤的表现,损伤平面以下感觉、运动功能丧失 （见左图）躯干四肢感觉运动呼吸（胸部运动）排泄（括约肌功能）,植物神经功能损害 内脏功能、排尿排便、性功能、出汗等,不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征,脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。,脊髓损伤程度评定,完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,脊髓休克评定,脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。,SCI平面评定,神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面） 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,SCI平面评定,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。 感觉关键点+关键肌,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,感觉评分 全身28个关键点,每点正常为2分,在身体左右两侧分别检查痛觉与轻触觉,如痛触觉每点检查为满分,则全身为 4 28 2 = 224,肛门深部压觉（deep anal pressure，DAP）,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-踝跖屈肌 （腓肠肌、比目鱼肌）,运动功能评分,运动分级,各肌肉肌力分为05级。 0:完全瘫痪; 1:可触及或可见肌收缩; 2:在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动; 3:对抗地心引力进行全关节范围的主动活动; 4:在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动; 5:正常肌力。 NT:无法检查,ASIA 残损分级( 修改自Frankel 分级),A ：完全性损伤: 在骶段S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留。B ：不完全性损伤: 在神经平面以下包括骶段S4- S5 存在感觉 功能,但无运动功能。 C ：不完全性损伤: 在神经平面以下存在运动功能,且平面以下 一半以上的关键肌肌力小于3 级(0 - 2级) 。D ：不完全性损伤: 在神经平面以下存在运动功能,且平面以 下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E ：正常:感觉和运动功能正常。注:当一个患者被评为C 或D 级时,他/ 她必须是不完全性伤,即在骶段S4 S5 有感觉或运动功能存留。此外,该患者必须具备如下两者之一: 肛门括约肌有自主收缩, 运动平面以下有3 个节段以上有运动功能保留。,脊髓损伤康复目标基本确定,其他评定,ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定,功能独立性测定( functional independence measure, FIM),包括评价入院时、住院中、出院时6个方面的内容、18个项目。每一项按完成情况评为7个等级,最高为7级,最低1级。,评价的六个方面、18个项目,1.自我料理: 进食 梳理 洗澡 穿衣 穿裤 上厕所2.括约肌控制: 膀胱处理 肠道处理 3.活动转移： 床/椅/轮椅 上厕 盆浴或淋浴 4.运动：步行上下楼梯5.交流：理解表达6.社交：社会关系问题解决 记忆 最后计算FIM总分。,全身管理 呼吸困难 过高热 胃肠功能 疼痛 褥疮 复合损伤 脊髓损伤的诊断脊柱稳定性,脊髓损伤不同时期需解决的主要问题,急性期受伤-伤后4周,亚急性期（恢复期）脊髓休克完到功能恢复结束时间可达半年至两年,慢性期（回归社会期）功能恢复及训练结束后,功能评价预后的判断制定康复计划呼吸训练排泄训练关节挛缩肌肉痉挛肌力维持、增加,脊柱遗留问题日常生活训练移动，轮椅使用,生活相关训练全身管理汽车驾驶职业训练体育认可障碍,自家改造环境改建职业训练,受伤Injury,回归社会Return to society,脊柱退行性变,脊柱脊髓损伤的治疗,外科干预 药物治疗 康复治疗,脊柱脊髓损伤的外科干预,外科治疗的目的：重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件；为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因 而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。,手术类型,早期脊髓减压骨折脱位的复位和稳定,外科手术治疗,神经细胞在受伤后68h开始崩解, 故一般认为在伤后68h(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳。采取手术治疗的主要目的是为了减压和维持脊柱的稳定性。过分强调对完全性脊髓损伤的减压而破坏脊柱的稳定性, 往往会得不偿失。,药物治疗,甲基泼尼松龙(MP) 神经节苷脂(GM-1)其他药物:鼠神经生长因子,甲基泼尼松龙（MP）,甲基泼尼松龙是唯一一种被FDA 批准的治疗SCI 药物。美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)的结果表明, 在损伤后8h 内应用大剂量甲基泼尼松龙可减轻脊髓的继发性损害MP的作用机制至今仍未完全了解，研究表明包含对抗以下几个方面对抗继发炎症反映减轻脂质过氧化反应, 减少自由基生成，保护伤髓强化SCI 后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子含量上升,神经节苷脂(GM-1),神经节苷酯(GM- 1)是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸, 在中枢神经系统内含量特别高, 其对急性期神经损伤的修复及以后神经的再生都有积极的作用GM-1能通过血脑屏障, 在神经损伤区浓度最高, 与损伤区的神经组织有高度亲和力,神经节苷脂(GM-1)作用机制,保护细胞膜Na- K- ATP 酶和Ca2+- ATP 酶的活性, 纠正离子失衡, 从而防止细胞中毒性水肿防止细胞内Ca2+聚集抑制病理性脂质过氧化反应, 减少自由基对细胞膜的损害,具有抗自由基的作用可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损, 促使受损神经元增强自身修复能力, 从而打断自由基细胞膜脂质过氧化自由基生成这一恶性循环, 减少了自由基的生成,其他药物,近几年很多的药物经动物实验证明与SCI的治疗有密切的关系： 如鼠神经生长因子、维生素C、阿片受体拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、腺苷、促红细胞生成素、米诺环素等但是, 这些研究大部分还只是处在动物实验阶段, 应用于临床的效果还无确切定论。,细胞组织移植,基因治疗细胞移植,脊髓损伤修复研究方向,（ 1 ）应用神经生长因子和或阻断突起延伸抑制物的作 用，促进受损轴突的再生；（ 2 ）用包含促轴突生长物质的支架（ scaffolds ）桥接损伤 的脊髓和减少瘢痕组织引起的障碍；（ 3 ）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性；（ 4 ）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加 CNS 的可塑性 ；,脊髓损伤与细胞移植,目前在实验研究中被认为治疗脊髓损伤有效的载体包括:神经干细胞(neural stem cells,NSCs)、胚胎干细胞(embryonic stemcells,ESCs)、骨髓间充质干细胞(mesenechymal stem cells,MSCs)、嗅鞘细胞(01factory ensheathing cells,OECs)、雪旺细胞(Schwann cells,SCs)、少突胶质细胞和成纤维细胞,康复治疗,康复时机 损伤或手术后生命体征平稳时即开始康复介入标准（即适应症） 有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检查发现脊髓功能障碍，影像学资料证实脊柱和/或脊髓损伤，经手术或保守治疗达生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。,康复目标,脊髓损伤的康复流程,脊髓损伤临床问题,康复内容,急性不稳定期（ 损伤后或脊柱脊髓术后4周）,运动障碍与痉挛,限制患者活动、影响患者ADL独立的重要 因素导致患者疼痛、抽搐而影响夜间睡眠的主要原因临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛及肌强直。有关报道: 60%的脊髓损伤患者会产生痉挛,治疗方法,运动疗法； 药物疗法； 经皮神经电刺激；,全身关节训练：休息时良好的肢位摆放。训练中对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过90度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度。避免脊柱脊髓二次损伤。肌力增强训练：能运动的肌肉都应当运动，防止发生肌肉萎缩或肌力下降。,床边运动疗法,卧位踏车训练,脉冲电磁刺激,感觉障碍与压疮、疼痛,压疮的处理关键在于预防,每2小时翻身感觉障碍中另一个常见问题是后期疼痛主要处理方法是药物治疗、心理指导、神经电刺激等, 也有对疼痛难以耐受的病人行脊髓切断术或脊髓丘脑束切断。,泌尿系统的康复,膀胱功能障碍引起尿潴流和尿路感染 后期 发生的慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡,在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿训练,呼吸障碍,呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）。胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。,呼吸功能训练,抗阻力腹式呼吸功能训练,体温调节障碍,颈段脊髓损伤后,由于交感神经系统与副交感神经系统失去平衡交感神经系统较运动、感觉神经恢复较快,多在伤后1 个月开始恢复,约需2年才趋于完善。,预防深静脉血栓 1.药物预防 2.静脉回流压力泵的应用,静脉回流压力泵的应用,心理康复除专业人员工作外，还应给患者温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励他们将的喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助患者很好的完成康复治疗,康复内容,急性稳定期（412周左右）,持续上述训练的基础上增加以下内容1. 四肢瘫站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。体位变换与移动训