常州一院CPCR(1--86).ppt

,心肺脑复苏,CPCR,常州市第一人民医院急诊科,定义,心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,从东汉张仲景(145-208)金匮要略,“救自缢死徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之;一人以手按据胸上，数动之;一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。,包含复苏技术:体位:平卧状态；畅通气道:胸外心脏按压:腹部按压:团队复苏:(三人)复苏的持续性，。,复苏发展简史,1711-FumigationMethod,JAMACover:1974;227(7),BlowingSmokeupyourA.,RectalSmoke,HistoryofCPR,HistoryofCPR,1968年普利策奖生命之吻,2005普利策新闻奖,紧急抢救,黄河岸边,现代CPR的历史,Safar（1958）口对口呼吸Kouwenhoven(1960-14pats)胸外心脏按压Zoll（1962）体外除颤AHA（1966）-thefirstCPRguidelines1992年ILCON-,1974CPRtrainingbeextendedtothegeneralpublic.1980DevelopedACLSguidelines.1986DevelopedpediatricBLSandALS,neonatalALS.1992ILCORfounded.2000Firstinternationalguidelines.2005internationalguidelines20052008AHAadvisory2008-心脏骤停后综合征()2010-internationalguidelines2010.,近代CPR的历史,五十周年(1960-2010),心跳骤停,1975年，世界卫生组织：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980年，美国心脏病协会：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,70%80%的呼吸心跳骤停发生在家里或工作场所,心跳呼吸停止征象,意识突然丧失呼吸停止（早期可出现无效的“叹息样”或“抽搐样”呼吸动作）大动脉摸不到搏动（主要是颈动脉和股动脉）瞳孔固定，皮肤发绀心电图表现约85%为心室颤动、余为电-机械分离、心室停搏,死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒脑氧储备耗尽20-30秒脑电活动消失4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时脑组织均匀性溶解,心肺复苏成功的关键,时间就是生命！心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！,从死神手里抢回南非教练58岁南非教练跑赢生死较量,8月18日11时48分;北京老山场馆山地自行车2号楼三楼南非队更衣室，一位男性突然心跳、呼吸骤停11点50分(2min)，现场CPR(304大夫出现场）-。11时55分(7min)，心跳恢复。12时10分(22min)，自主呼吸恢复。12时20分(32min)，病情稳定，转运。12时29分(41min)，患者被送达301。3个小时后(180min)转入SICU.21时56分（10hr)，对声音刺激有反应。,LeonSchepis,2008奥运含金量最高的一枚金牌,心脏骤停存活的最重要决定因素：现场有受过训练的急救者并且这些急救者有充足的准备愿意并且有能力和装备去这样做,时间就是生命,早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间,心肺复苏三阶段,期：基础生命支持（BLS）C、循环支持：（Circulationsupport）A、气道控制（Airwaycontrol）B、呼吸支持：（Breathingsupport）期：高级生命支持（ALS）D、药物与液体（drugandfluid）E、心电监测（Electrocardingraphy）F、除颤（Fibrllationtreatment）期：长程生命支持(PLS)G、估计可救治性（Gouging）H、意识的恢复（Humanmentation）I、加强监护（Intensivecare）,基础生命支持BLS,按照英文字母、的顺序进行：循环支持(Circulation)A-气道(Airway)呼吸支持(Breathing)开始的时间越早越好非医务人员亦可实施目的:提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。,高级生命支持-ALS,维持更有效的血液循环和通气通过运用辅助设备和特殊技术尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸目的:保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,何时停止复苏？,安贞医院（2004年）：45岁男子（张建国），3小时CPR，神经系统完好恢复。台大医院（2006年）：周杰伦伴舞，心脏停跳280分钟，竟然活了！,病案,急性心肌炎心脏停跳超长时间CPR脑功能完好,超长时间CPR,27岁女性，因“进展性气急2天”，送当地医院。怀疑急性心肌炎急性心动过速在ICU目击下停跳，即行CPR，肌注肾上腺素CPR10分钟后，心脏停顿。CPR期间仍清醒，以手势与环境应答。CPR2小时，无自主循环恢复迹象。仍有反应。决定转院行ECMO（ExtracorporealMembranousOxygenation：体外膜式氧合法）,超长时间CPR,12分钟转运途中，在救护车上不间断CPR。经左股动脉和静脉放置ECMO失败。入手术室，开胸行升主动脉置管消毒、铺单及正中胸骨切开术时，交替行胸外按压。心包切开后直接心脏挤压。成功建立ECMO（升主动脉及右心耳分别置管，流量3.0L/mim）总CPR时间：280分钟。,超长时间CPR,12分钟转运途中，在救护车上不间断CPR。经左股动脉和静脉放置ECMO失败。入手术室，行开胸行升主动脉置管,4小时40分！,超长时间CPR,心肌活检，右心室放置起搏导线。无尿，ECMO环路上接动、静脉血滤。（先前曾因肾功能衰竭接受肾移植）次日晨，意识恢复，行中度镇静。ECMO支持下血液动力学稳定。仍然心脏停顿（电起搏无效）病理检查：暴发性心肌炎伴广泛心肌坏死。,超长时间CPR,考虑心脏移植。无心跳，ECMO支持第九天；仍无尿，意识清楚得合适供体，行心脏及肾脏移植移植术后30天出院，脑功能恢复良好。,文献证实：280分钟（四小时四十分钟）迄今脑功能完好恢复的最长时间CPR记录！,来诊患者心脏骤停、呼吸停止，心肺复苏已历时30分钟者，出现下列情形：（1）瞳孔散大或固定：（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复：（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。例外：电击伤、低温环境,终止心肺复苏的指征,基础生命支持BLS,基础生命支持(BasiclifeSupport,BLS)包括:判断：心脏骤停心脏停搏呼吸骤停中风气道异物阻塞掌握：心肺复苏术体外除颤术,TheABCsofCPR,C:Circulation建立人工循环胸外心脏按压、电除颤A:Airway保持气道通畅清除气道异物、污物等，手法开放气道解除梗阻，气管插管、气管切开、Hemlich手法B:Breathing人工呼吸口对口、口对鼻、通气面罩、口对气管插管口、呼吸机机械通气,判断抢救环境,判定事发地点是否易于就地抢救,判断患者反应,急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么啦”或直呼其名如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫,心脏骤停临床判定效果不尽如意,只要无反应或没有正常呼吸运动病人，即可开始复苏专业人员可在10秒内进行判断不能确定即可开始复苏非医务人员不再要求判断脉搏,临床心脏骤停判定效果不尽如意,判断大动脉搏动专业人员,1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉评价时间不要超过10s,如不能肯定是否有循环立即开始胸外按压,评估,评估病人的意识情况确定“无呼吸”或频死呼吸检查脉搏（只适用于专业人员）,所有这些评估应当在10秒钟内完成,Help!,启动EMS系统与取得AED,拨打急救电话（120）启动EMS，告知：患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号）患者所在地电话号码，患者一般情况发生什么事件，心脏病发作或交通事故等所需急救的人数已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话有无可能在附近取得AED,摆放体位,人工循环支持,作用：保证血液流动提高冠状动脉灌注压提高脑供血,心脏停搏后发生什么？,VFWaveformChangesOverTime,VF5min,VF3min,CPR3min,CPR5min,VF1min,心脏停搏需要什么？,CPR中冠脉灌注压，CCP,Resuscitated,%,0/58,5/14,8/14,11/14pts,24,CCP,mmHg,60,40,20,0,ParadesNAetal.JAMA1990;263:1106-13,间断CPR16秒存活24H神经学恢复情况,10,20,30,40,50,60,70,80,Yes,P0.0001,No,KernKBetal:Circulation2002;105:645-9,心脏按压中止时间对院外心搏骤停除颤成功率的影响,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,PROSC,%,n=156,05101520Durationofhands-off,seconds,EftestolTetal:Circulation2002;105:2270-3,按压复苏与标准CPR,Circulation.2007;116:2908-2912,简单的可能是最好的,按压复苏与标准CPR1995-2005年。瑞士登记的11275例目击者复苏，其中8209例（73%）标准CPR，1145例10%单纯心脏按压。评价标准：30天的存活率。标准CPR：7.2%单纯心脏按压：6.7%,Circulation.2007;116:2908-2912,thesimplestalgorithmisprobablyalsothebest,胸外心脏按压,按压部位按压深度按压频率按压姿势按压与通气比,胸外心脏按压患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上（如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间）抢救者应紧靠患者胸部一侧（为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位）,胸外心脏按压,定位方法：双乳头连线中点快速定位法：右手食中指沿肋弓向中线滑动停放在肋骨与胸骨连接处左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部右手掌与左手背重叠交叉手掌根与胸骨长轴一致,胸外心脏按压,按压姿势：地上采用跪姿，双膝平病人肩部床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）,胸外心脏按压,最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁按压与放松间隔比为11时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压,胸外心脏按压不得要领,胸外心脏按压的有效指标,周围大动脉（颈动脉、股动脉）摸到搏动，肱动脉血压在60mmHg左右；患者面色、口唇指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸。,胸外心脏按压注意事项,操作不标准导致并发症的发生：按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到5cm。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况。均可引起骨折、血胸、血腹、无效按压等。,肋骨和胸骨骨折：左锁骨中线第27肋（最常见）肋骨骨折13一97胸骨骨折一43内脏器官损伤：心脏破裂腹部器官的损伤（胃、肝、脾）,按压相关性损伤,胸外心脏按压注意事项,除非必要，在胸外心脏按压时不要移动患者每次按压后要保证胸壁完全回弹要按时更换胸外心脏按压和通气者，以避免抢救人员疲劳,人工按压,机械按压,机械装置的应用,人工按压人工心排量的20-30%，人工疲劳，途中难以保证CPR质量次数不够和按压过浅。,机械按压按压频率和深度保证，除颤时不干扰按压和通气;途中的CPR;可增加回心血量;通气按压序贯进行。,器械复苏仅适用于培训合格的救护者。,机械复苏优点,机械性按压（CPR）,Auto-Pulse(VestCPR)Thumper-萨勃Brunswick-TMHLRR301LUCAS(LundUniversityCardiacArrestSystem),AmbuCardiopump,ForceGauge,机械装置的应用,Auto-pulse:SBP(72to106mmHg)DBP17to23mmHg)心搏量：36%（人工13%）LUCAS耽搁2.92.1min开始5min,人工CPR好，5-10min机械好。1410pats.机械CPR-1456pats.人工CPR.存活率：机械CPR：23.8%-人工CPR：20.6%,（p0.05).,GaxiolaA.AmJEmergMed,2008:26(8):923-931SteenS.Resuscitation,2002:55(3):285-299.DuchateauFX.IntensiveCareMed,2010:36(7):1256-1260.,Resuscitation,2011:13321337.,人工按压,机械按压(LUCAS),1组急救人员，对电脑模拟人CPR170秒后机械按压（LUCAS）人工按压：按压深度3.8cmLUCAS位置偏移：按压深度明显降低纠正LUCAS位置：按压深度3.8cm,机械按压：正确的固定位置深度恒定不影响除颤,LUCAS按压深度不符合指南要求,CPR早期，首次除颤前时间、及首次除颤前无血液灌注的时间无明显差异人工按压和LUCAS按压启动时间无明显差异LUCAS的特点:较人工按压而言，固定快、不影响除颤,Resuscitation,2011:13321337.,LUCAS固定时间15秒,直升机转运,Ugeskriftforlaeger,2010,172(46):3190-3191.,女性，25米深处溺水（水温2度），抢救17分钟未恢复生命体征。直升机转运途中，予LUCAS持续按压及其他抢救，历时约60分钟。后期体外循环复温，出院（无明显中枢功能障碍）。,首次除颤前有效按压比例,首次除颤前LUCAS的有效按压比例,抢救全过程的有效按压比例,抢救全过程LUCAS的有效按压比例,71%,94%,58%,88%,46%,52%,背景：21组急救人员均是受过正式培训认证的。仅12组（57%）能正确固定