输尿管软镜手术的并发症和操作

输尿管软镜手术的并发症和操作经验初步总结,浙江省人民医院泌尿外科章越龙,目前输尿管软镜的一些进展,1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察输尿管结石。1971年Olympus公司设计首支有主动弯曲的输尿管软镜。80年代以来，随着医学光学和电子学的发展,输尿管软镜工业技术有了很大的发展。目前各种类型的输尿管软镜更是成出不穷。,电子输尿管软镜的逐渐普及,电子软镜的图像采集通过镜体头部 1mm大小的 digital camera，并通过电子信号传递数字图像，自动对焦，图像更清晰，也更耐用。纤维软镜采用光导纤维传递模拟图像，图像清晰度相对差，容易有颗粒感。并且镜体反复弯曲，光导纤维容易折断损坏。,电子软镜采用镜体头部双LED-driven照明，亮度与使用寿命均比纤维软镜有很大提高。工作通道置入器械时，电子软镜比纤维软镜弯曲度影响更小，也更耐用。一项研究表明1：当F3.6的器械置入，纤维软镜和电子软镜弯曲度的降低分别是8% - 50.6% vs 0% - 21.1%，经过对22例病例的操作，纤维软镜弯曲度平均降低少10度，而电子软镜并无降低。1 Razvan Multescu, Bogdan Geavlete, Dragos Georgescu, etal.Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope: a critical comparison. Journal of Endourology. January 2010, 24(1): 17-21.,电子软镜采用内镜保护系统（EPS），有效防止激光误激发对软镜的损害。 Keith等的一项体外实验表明2：当光纤距离镜头分别为1.55mm（软镜伸直状态）和1.28mm（软镜弯曲状态）时，可通过软镜电子传感器的光学反馈关闭激光的激发。2 Keith Xavier, Gregory W. Hruby, etal. Clinical Evaluation of Efficacy of Novel Optically Activated Digital Endoscope Protection System Against Laser Energy Damage. Urology, Volume 73, Issue 1, Pages 37-40,电子软镜采用一体化设计，无需连接摄像头和光源线，镜体更轻，操作更便利。电子软镜具有窄光光谱照明成像 (NBI)，更有利于发现小的上尿路尿路上皮肿瘤3。3Olivier Traxer, Bogdan Geavlete, etal. Narrow-band Imaging Digital Flexible Ureteroscopy in Detection of Upper Urinary Tract Transitional-Cell Carcinoma: Initial Experience. Journal of Endourology. January 2011, 25(1): 19-23.,Olympus电子软镜,Storz纤维软镜,Olympus纤维软镜,窄光成像,普通白光成像,但虽然电子软镜能提供更好的操控性和更清晰的成像，但其镜体及头端相对较粗，在通过一些相对狭窄的输尿管腔和盏颈时可能会受限，一般需放置12F或以上的扩张鞘。,可拆卸组合式输尿管软镜,光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的推广。,但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。,双通道输尿管软镜,体外实验表明4：相对于单通道输尿管软镜，其可提供更好的水流灌注，在置入钬激光光纤等较大的器械时，软镜弯曲度影响更小，而照明及图像清晰度两者相当。4 Haberman K, Ortiz-Alvarado O, Chotikawanich E, Monga M. A Dual-Channel Flexible Ureteroscope: Evaluation of Deflection, Flow, Illumination, and Optic .J Endourol. 2011; 25(9):1411-4.,机器人输尿管软镜技术的开始,Mihir报道了一组18例患者采用机器人输尿管软镜钬激光碎石，结石平均大小为：11.9 mm，软镜进入肾集合系统的平均时间为：7.3min，结石定位的平均时间为：8.7min，机器人手术的平均时间为：41.4min，以1（最差）-10（最佳）评分，机器人手术的操作稳定性得分9.0，碎石满意度得分9.25。5 Mihir M. Desai , Monish Aron, Arvind Ganpule, etal. Robotic flexible ureteroscopy for renal calculi: initial clinical experience. J Urol. 2011; 186(2):563-8.,机器人输尿管镜手术有以下几方面优势:更大的摆动范围。更稳定的器械操控。操作时更符合人体动力学。可远程操控。,丰富的操作器械,各种型号的取石篮和抓石钳，双通道的输尿管扩张鞘等操作器械的出现，大大提高了手术操作的便利性，清石效果和手术安全性。Nicholas 回顾了1996-2008年1181例输尿管镜手术，发现随着内镜技术的进步，其发展趋势是：更纤细，弯曲度更大的输尿管软镜手术越来越普及，镍钛取石篮的应用也越来越广泛6。6 Nicholas T. Leone, Michael Garcia-Roig, etal. Changing Trends in the Use of Ureteroscopic Instruments from 1996 to 2008. Journal of Endourology. March 2010, 24(3): 361-365.,省人医输尿管软镜手术的初步介绍,2009年年底首次购入输尿管软镜。2010年完成输尿管软镜手术32例。2011年完成输尿管软镜手术65例。2012年（到6月份）完成输尿管软镜手术48例。,目前拥有四条输尿管纤维软镜，今年拟购入三条输尿管电子软镜。曾经使用过的软镜有： Olympus输尿管纤维软镜和电子软镜， Storz输尿管纤维软镜，铂立可拆卸组合式输尿管软镜。,开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石或输尿管硬镜下逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石（最大的结石长径为4cm，分两次手术完成，结石完全清空），海绵肾肾结石，肾盂肾盏肿瘤的确诊，上尿路血尿原因的检查。,输尿管软镜手术的并发症,感染性休克：发生4例。均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。,术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。（两例休克患者均有脓苔，其中一例尿常规正常，尿培养大肠埃希菌）,术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理：大量补液（万汶及林格氏液）升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。激素：地塞米松针10mg iv对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持3-5天。,脓肾插DJ管一月后手术， 时间1小时， 有感染性休克,术中出血：发生两例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。,输尿管软镜出血,输尿管的裂伤、缺血：输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃手术，放置D-J管2周后再手术。,输尿管软镜手术的操作经验,输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜技术开展最重要的因素。本科室开展软镜技术至今共损坏了5条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：,钬激光光纤在镜体内断裂：200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿镜体。碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。,输尿管软镜被激光光纤打坏了,裂痕,工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。,软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。,弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间较长。术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案（ESWL、PCNL等）,对于2cm或以上的大结石处理：大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。,可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细颗粒。,输尿管软镜碎2cm大结石,长径2cm左右结石两枚，手术分两次进行，第一次手术时间半小时余（患者有严重冠心病），半年后第二次手术。,术前KUB,术后KUB,病例一,术前KUB,第一次术后KUB,第二次手术，结石长径由1.5cm增大到1.9cm，术前尿路感染，泰能抗炎2天，术中发现尿液混浊伴絮状物，手术时间1小时，术后低热37.8度，心衰发作一次，术后第四天KUB肾内未见结石影，输尿管上段见细碎结石形成的石街。,术后第四天，石街,男性，80岁，2月前带D-J管体外碎石一次，输尿管软镜前未放置D-J管。,术前KUB,术前IVP,病例二,术后反相显示KUB,术后KUB,手术碎石时间45min，术后第二天KUB复查可见肾内散在少量细碎小结石,散在细小结石,术前KUB,患者截瘫10余年，手术前有尿液混浊，发热，体温39度。予以留置导尿，凯福隆抗炎6天，体温正常，尿色专清。,病例三,术后KUB,术前MRU,手术时间一小时，术后无发热，一周后复查KUB，未见残留结石。,术前是否常规放置D