心律失常心律失常

第三章 心律失常Cardiac Arrhythmia,山东万杰医学院内科学教研室孙彦,目录,第一节 概述第二节 常见心律失常第三节 抗心律失常药物的合理应用第四节 心律失常非药物治疗,学习目标,心脏的传导系统,心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律及激动的传导途径和速度等五方面中任一方面的异常。,概念,第一节 概述,病因,发病机制,心律失常的分类,心律失常的诊断,目录,各种器质性心血管疾病；其他系统的严重疾病；健康者或自主神经功能失调者；病因不明。,病因,冠心病心肌炎心肌病心瓣膜病高血压等,发病机制,（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常,发病机制-冲动形成异常,1.窦房结冲动形成异常2.异常部位冲动形成异常3.触发活动,窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐,原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。,由一次正常的动作电位所触发的除极活动，也被称为后除极。若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。,发病机制-冲动传导异常,1.折返2.传导功能障碍,心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞;另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。,产生折返的基本条件是传导异常，它包括,发病机制-冲动传导异常-折返,折返是快速心律失常的最常见发生机制。,冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。,发病机制-冲动传导异常-折返,折返激动的形成机制,A,B,C,单向阻滞,生理性传导阻滞病理性传导阻滞,发病机制-冲动传导异常-传导功能障碍,冲动传导至某处心肌组织时，适逢其不应期，导致生理性传导阻滞，或称干扰现象。,不是由不应期所致的传导功能障碍。,（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常,心律失常的分类,1.窦性心律失常2.异位心律 （1）主动性异位心律 （2）被动性异位心律,心律失常的分类-冲动形成异常,窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏,逸搏逸搏心律,期前收缩阵发性心动过速和非阵发性心动过速心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动,1.生理性传导阻滞2.病理性传导阻滞,心律失常的分类-冲动传导异常,窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支阻滞,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,由于激动传导异常所致的心律失常是A.房颤B.室扑C.窦性心律不齐D.预激综合征E.结性心律,（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查,心律失常的诊断,是否存在心律失常及其类型;心律失常的诱因、发作频率、起止方式、持续时间;心律失常对药物和非药物因素的反应;心律失常对患者造成的影响。,心脏听诊,常规心电图 动态心电图 运动心电图 心电向量图经食管心房调搏心内电生理检查,诊断心律失常最重要的无创检查方法是A.心电图检查B.24小时动态心电图C.运动试验D.食管心电图E.心内电生理检查,第三节 抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物的使用原则,抗快速性心律失常药物的分类,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,目录,抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物的使用原则,一、注意治疗基础病二、注意掌握抗心律失常药物的适应证三、注意抗心律失常药物的不良反应,抗快速性心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞剂类：钾通道阻滞剂 类：钙通道阻滞剂,抗快速性心律失常药物的分类-类：钠通道阻滞剂,Ia 中度阻钠Ib 轻度阻钠Ic 重度阻钠,中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程。 奎尼丁,轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)利多卡因,明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。氟卡尼,阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。普萘洛尔,抗快速性心律失常药物的分类-类：受体阻断,动作电位延长剂 胺碘酮,抗快速性心律失常药物的分类-类：钾通道阻滞剂,可抑制窦房结和房室交界区的自律性，延长房室结的不应期。 维拉帕米,抗快速性心律失常药物的分类-类：钙通道阻滞药,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,一、奎尼丁二、普鲁卡因胺三、利多卡因四、美西律五、莫雷西嗪六、普罗帕酮七、普奈洛尔八、美托洛尔九、胺碘酮十、索他洛尔十一、维拉帕米十二、地尔硫卓十三、腺苷,一、奎尼丁（a）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,适应证副作用,房性、室性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动）,胃肠道反应金鸡纳反应心血管反应奎宁丁样晕厥,二、普鲁卡因胺（a）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,适应证副作用用法,同奎尼丁，但以室性心律失常效果好。,同奎尼丁，但略小，长期服用可诱发红斑狼疮,口服量为0.6-1.0g，每4-6h一次静脉注射100mg，每5min一次，直到有效或总量达1000mg，需要时以14mg/min速度维持,三、利多卡因（b）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,适应证禁忌症副作用,室性心律失常；心梗并发室性心律失常首选。,高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者。,较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏。,四、美西律（慢心律）（b）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,适应证副作用,室性心律失常；可口服，常用于维持利多卡因的疗效或利多卡因无效的。,头晕、恶心，静脉注射时较易产生。,五、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）（c）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,适应证副作用,室上性及室性心律失常,口干、恶心、眩晕、共济失调、低血压。,六、普罗帕酮（心律平） （c）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,适应证禁忌症副作用,室上性、室性心律失常；心房扑动和颤动的复律；预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。,病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等,头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞,非选择性受体阻滞剂（）适应证禁忌症,七、普萘洛尔（心得安）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,室上性心律失常；窦性心动过速首选。,显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病,选择性1受体阻滞剂（）适应证副作用,八、美托洛尔（倍他乐克）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,室上性心律失常,失眠、腹泻或便秘、心动过缓,适应证禁忌症副作用,九、胺碘酮（）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,室上性、室性心律失常，特别是折返机制所致者。,严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用,消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化,兼有类 、类抗心律失常药物的药理特性。适应证副作用,十、索他洛尔(),常用快速性抗心律失常药物的临床应用,室性快速心律失常，预激综合征伴室上性快速心律失常。,心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速,适应证副作用,十一、维拉帕米（异搏定 ）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,阵发性室上性心动过速首选，尤其是伴冠状血管持续痉挛的。,头晕、头痛、消化道症状；静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等,适应证副作用,十二、地尔硫卓（合贝爽 ）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,室上性心律失常,眩晕，低血压等,腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用目前主要用于终止折返性快速心律失常。,十三、腺苷及三磷酸腺苷（ATP）,常用快速性抗心律失常药物的临床应用,属于c类抗快速心律失常的药物是A.奎尼丁B.美西律C.利多卡因D.普罗帕酮E.维拉帕米,常用抗缓慢心律失常药物,异丙肾上腺素阿托品氨茶碱,肾上腺素能受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞,适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及Q-T间期延长所伴随的室性心律失常,可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用，提高窦房结的自律性,在应用抗心律失常药物时,导致原有的心律失常加重或诱发了新的心律失常,称为致心律失常作用。几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常作用。防治方法：,抗心律失常药物的致心律失常作用,严格掌握用药指征;停用致心律失常作用的药物;积极纠正诱发因素;心力衰竭者，须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法。,第四节心律失常非药物治疗,心脏电复律 植入式心脏复律除颤器心导管射频消融术心脏起搏治疗,目录,心脏电复律,定义分类适应症禁忌症操作过程并发症,心脏电复律（除颤），指在极短暂的时间内给心脏通以强电流（目前都是直流电），引起所有心脏自律细胞在瞬间同时除极，并使所有可能存在的折返通道全部失活。此时，心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位，从而控制心脏，使心律转复为窦律。,心脏电复律-定义,（一）同步电复律 （二）非同步电复律,心脏电复律-分类,用于治疗心室颤动或心室扑动以外的其他快速性心律失常。为了避开T波顶峰附近的心室易损期，利用心电图上R波为触发同步信号，以保证电刺激落入R波降支或R波起始后30s（相当于心室的绝对不应期中）。适用于所有R波存在的异位快速性心律失常。,不用R波同步触发，可在任何时间放电。只用于R波不能分辨的心室颤动/扑动的紧急电治疗，又称电除颤。,（一）紧急电复律 （二）择期电复律,心脏电复律-适应证,1.心室颤动和心室扑动的绝对适应证。此时心脏的有效收缩消失、血液循环处于停顿状态，必须行紧急非同步电复律。2.造成严重血流动力学障碍的实性或室上性心动过速、快速性房扑或房颤等，需行紧急同步电复律。,1.药物治疗无效的室性心动过速。2.心房扑动及持续时间短（1年）的房颤。3.性质未明、或并发预激综合征的异位性快速心律失常，选用药物困难时。,（一）三个月内有动脉栓塞事件，或超声心动图提示心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者；（二）快速性室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞，或伴有病态窦房结综合征；（三）洋地黄中毒、风湿活动或电解质紊乱等所致的心律失常，电复律应在上述因素纠正之后进行；（四）心动过速反复频繁发生，复律后药物难以维持，或不能耐受抗心律失常药物者；（五）持续性心房颤动病史超过1年、心脏尤其是左房明显增大者，心房颤动的直接病因未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。,心脏电复律-禁忌证,（一）患者准备（二）电极板的安放（三）选择复律模式和能量,心脏电复律-操作过程,植入式心脏复律除颤器（ICD）,定义适应症注意事项,通过感知心率和QRS波形的变化，确认室性心动过速、心室颤动的发生，并释放相应的电能进行电复律或电除颤，从而及时终止恶性心律失常。目前临床上使用的ICD具有ATP、心脏除颤和抗心动过缓等多种处理能力。,心导管射频消融术（RFCA）,定义适应症禁忌症并发症,通过心脏电生理检查技术在心腔内标测，确定引起心律失常的病灶位置或异常传导径路，通过心导管将射频电流导入该区域，使该区域组织坏死，从而达到根治心律失常的目的。射频电能是一种高频低压电能，该技术具有创伤小、并发症少、安全有效等优点。,心脏起搏治疗,定义基本结构编码适应症并发症,是由脉冲发生器发放脉冲，通过电极导线传导，刺激电极导线所接触的心肌组织，从而维持心脏的正常节律的治疗方法。,第二节 常见心律失常,窦性心律失常,房性心律失常,房室交界区性心律失常,室性心律失常,目录,心脏传导阻滞,窦性心律失常,一、窦性心动过速二、窦性心动过缓三、窦性停搏四、窦房传导阻滞五、病态窦房结综合征,P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期为0.12-0.20s频率为60-100次/分同一导联中两个PP间距之差0.12s,窦性心律失常,正常窦性心律的特征,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,窦性心律失常-窦性心动过速,健康人（吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动）发热、甲亢、贫血、休克、心衰及应用阿托品、肾上腺素等药物,窦性心律的心电图特征频率超过100次/分,病因治疗受体阻滞剂,窦性心律失常-窦性心动过速,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,窦性心律失常-窦性心动过缓,生理性: 青年人、运动员、睡眠状态；病理性: 颅内疾病、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸、窦房结病变、急性下壁心梗；应用受体阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮、心律平、钙拮抗剂、洋地黄等药物时。,窦性心律的心电图特征频率低于60次/分,无症状者无需治疗；有重要脏器供血不足者，予阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等药物；安装心脏起搏器。,窦性心律失常-窦性心动过缓,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,窦性心律失常-窦性停搏,窦房结不能产生冲动,病态窦房结综合症迷走神经张力增高颈动脉窦过敏脑血管意外应用洋地黄等药物,显著延长的PP间期内无P波及QRS波群长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系,无症状者无需治疗；有重要脏器供血不足者，予阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等药物；安装心脏起搏器。,窦性停搏心电图表现,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,窦性心律失常-窦房传导阻滞,窦房结冲动传导至心房时发生阻滞,窦性心律失常-窦房传导阻滞,（一）病因,冠心病心肌病心肌炎窦房结损伤洋地黄中毒各种原因引起的迷走神经张力增高。,窦性心律失常-窦房传导阻滞（SB）,（二）心电图表现,I度ECG无法诊断，度与窦性停搏难以鉴别。度I型SB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍。度型SB：长PP间期为基本PP间期的整数倍。,窦性心律失常-窦房传导阻滞,（三）治疗,无症状者无需治疗；有重要脏器供血不足者，予阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等药物；安装心脏起搏器。,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）其他检查（五）治疗,窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS）,简称病窦综合征，由于窦房结及其周围组织病变导致其功能减退，从而产生以心动过缓为主要特征的多种心律失常和临床症状的一组临床综合征。,（一）病因,冠心病、心肌炎或心肌病；起搏传导系统退行性病变、淀粉样变性；甲状腺功能减退。,窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS）,（二）临床表现,轻者：心悸、头晕、黑蒙；重者：晕厥、阿-斯综合征。,窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS）,（三）心电图表现,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分），且不易被阿托品等药物激发；窦性停搏和（或）窦房阻滞；双结病变慢-快综合症,窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS）,若病变同时累及房室交界区，可同时出现房室阻滞，或较长时间窦性停搏后不出现交界区逸搏。,心动过缓-心动过速综合征，即在心动过缓的基础上，合并快速性心律失常，后者以心房扑动或心房颤动多见。,（四）其他检查,1.阿托品激发试验2.固有心率测定3.窦房结恢复时间与窦房传导时间测定,窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS）,SNRT于高位右心房起搏，频率逐级加速，随后骤然终止起搏。从最后一个起搏波至第一个恢复的窦性心房波之间的时限，为窦房结恢复时间,正常不超过2秒。如将此值减去起搏前一个窦性心律的周期，成为校正的窦房结恢复时间（CSNRT),正常不超过525ms。如SNRT2秒有诊断价值。,SACT,通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿的早搏进行测定和计算。SACT正常值不超过147ms。,静脉注射阿托品后心率不能增加到90次/分，提示窦房结功能减退。,是指应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后所检测的心率。静脉注射普奈洛尔，10分钟后静脉注射阿托品，然后检查心率。SSS的固有心率低于正常值。,（五）治疗,1.无心动过缓症状者，无需治疗，仅定期随访观察。2.有症状者，应植入心脏起搏器。,窦性心律失常-病态窦房结综合征（SSS）,房性心律失常,一、房性期前收缩二、房性心动过速三、心房扑动四、心房颤动,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,房性心律失常-房性期前收缩,正常人；各种心脏病患者。,无症状；心悸、胸闷、乏力。,（三）心电图表现,提前出现P波，其形态与窦性P波不同。PR间期0.12秒。P波下传的QRS多和正常窦性QRS波群形态一样；差异性传导时QRS波群增宽变形；未下传时没有QRS波群。代偿间歇多不完全,房性心律失常-房性期前收缩,期前收缩前后的两个窦性P波间距小于两个正常PP间距的距离。,房性心律失常-房性期前收缩,（四）治疗,通常无需药物治疗；症状明显时可给予受体阻滞剂治疗。,房性心律失常-房性期前收缩,（一）病因（二）心电图表现（三）临床表现（四）治疗,房性心律失常-房性心动过速,指连续发生3个或3个以上的房性期前收缩，简称房速。,（一）病因,结构性心脏病。自律性和紊乱性房速还常见于阻塞性肺部疾病、洋地黄中毒、低钾血症等。特发性房速无明确病因，多见于儿童青少年。,房性心律失常-房性心动过速,（二）心电图表现,房性心律失常-房性心动过速,P波形态与窦性者不同；PR0.12秒；房性P频率通常为100-200次/分；P波之间的等电位线仍存在；大多数P波能下传心室，QRS形态多正常。,折返性房性心动过速自律性房性心动过速 紊乱性房性心动过速,房性P频率一般为130-150次/分，偶可致180次/分；节律一般较为规则；电生理检查时，房性期前收缩能诱发和终止房速。,自律性增高引起。房性P频率一般为100-200次/分；发作初期有温醒现象（发作开始时心率逐渐加速）；电生理检查时，房性期前收缩不能诱发或终止房速。,分类,房性心律失常-房性心动过速,房性P频率一般为100-130次/分；有3种或以上形态的P波，同时有3种或3种以上形态的PR间期；电生理检查时，房性期前收缩不能诱发或终止房速。,（三）临床表现,发作时无症状或伴有与心动过速有关的症状，如胸闷、心悸和气促等。可诱发或加重心衰，伴洋地黄中毒者可能导致低血压或休克。房速可为阵发性或持续性，少部分持续性房速患者发展为“心动过速性心肌病”。紊乱性房速易发展为房颤，部分患者预后不良。,房性心律失常-房性心动过速,（四）治疗,1.折返性房速 2.自律性房速 3.紊乱性房速,房性心律失常-房性心动过速,抗心律失常药射频消融,洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，受体阻滞剂等 。非洋地黄引起者： 病因治疗，抗心律失常药，射频消融。,病因维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,房性心律失常-心房扑动,（一）病因,持续性房扑见于结构性心脏病患者；阵发性房扑见于无结构性心脏病患者。,房性心律失常-心房扑动,慢性心包炎甲亢预激综合症心胸手术后感染低温点击或雷击等,（二）临床表现,房扑的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为房颤，但亦可持续数月或数年。,房性心律失常-心房扑动,（三）心电图表现,房性心律失常-心房扑动,P波消失，代之以大小、形状和频率规则的锯齿状扑动波称为F波，其间等电位线消失，频率为250300次/min。心室律规则与否取决于房室传导比率恒定与否，房室传导比率以21或41多见，有时21和41交替。QRS波群形态多正常。,（四）治疗,1.复律2.控制心室率3.抗凝治疗,房性心律失常-心房扑动,同步直流电复律（最有效）；经食管心房调搏；射频消融术；药物复律（应在心室率被控制之后使用，以免心房率减慢后房室传导比率转为1:1，反而使心室率更快）。,有结构性心脏病特别是伴心功能不全的患者，首选静脉注射洋地黄制剂；无结构性心脏病患者可选用钙离子拮抗剂（如维拉帕米）或受体阻滞剂。,根据患者栓塞风险决定是否需要抗凝治疗。,终止房扑最有效的方法是A.洋地黄化 B.应用普萘洛尔C.心房起搏D.直流电复律E.刺激迷走神经,分类（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗（五）预防栓塞,房性心律失常-心房颤动,急性房颤慢性房颤 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤,房性心律失常-心房颤动-分类,（一）病因,同房扑；部分房颤无确切病因，称为孤立性房颤；房颤的电生理基础是折返。,房性心律失常-心房颤动,（二）临床表现,1.症状2.体征,房性心律失常-心房颤动,房颤症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率不快时，患者可无症状；心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心衰。房颤时由于心房进行无效机械收缩，左心房或左心耳血流瘀滞，易形成血栓。血栓脱落时易出现动脉栓塞事件，特别是脑动脉栓塞多见。,心律绝对不规则；心音强弱不等；短搏绌脉。,（三）心电图表现,P波消失，代之以大小、形状和频率不规则的f波，频率350600次/min。心室率极不规则。QRS波群形态多正常。,房性心律失常-心房颤动,P波消失，代之以一系列大小不等的f波R-R间期绝对不规则,房性心律失常-心房颤动,（四）治疗,治疗基础病因或诱因 1.复律2.控制心室率,房性心律失常-心房颤动,药物（对于无器质性心脏病患者，可选用Ia类、Ic类抗快速性心律失常药物；对于有器质性心脏病患者，宜选用胺碘酮） 。同步电复律（伴明显血流动力学障碍）。射频消融。外科手术治疗。注：如房颤发作时间超过2天或房颤发生时间不详，则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续抗凝治疗4周。,靶目标是使安静时心率保持在60-80次/分，中等运动时不超过100次/分。药物干预（伴心功能不全者，首选洋地黄类药物，应注意预激综合症合并房颤者禁用洋地黄、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂药物，应选用普罗帕酮或胺碘酮等不会引起旁路不应期缩短的药物） 其他方法,（五）预防栓塞,口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0之间。不愿使用华法林的高危患者以及无以上危险因素的低危患者，可用阿司匹林预防栓塞发生。,房性心律失常-心房颤动,前者心房率在350600/min之间，后者心房率在250350/min之间。前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状。前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中有其内在规律，即长R-R间期，短R-R间期分别相等。,房性心律失常-心房颤动与心房扑动鉴别,治疗快速房颤，减慢心室率应首选A.奎尼丁B.普萘洛尔C.洋地黄D.利多卡因E.维拉帕米,急性心房颤动合并心衰患者的治疗首选A.奎尼丁B.维拉帕米C.普萘洛尔D.普罗帕酮E.电复律,房室交界区性心律失常,一、房室交界区性期前收缩二、房室交界区性逸搏与逸搏心律三、非阵发性房室交界性心动过速四、阵发性室上性心动过速五、预激综合征,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩,（一）病因,器质性心脏病洋地黄中毒,房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩,（二）心电图表现,提前出现的QRS波群，其形态与窦性相同；逆行P波可在QRS波群之前（PR间期0.12s）之中或之后（RP间期0.20s）；代偿间歇完全。,房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩,交界性心律的心电图特点,房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩,房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩,（三）治疗,病因治疗一般无需使用抗心律失常药物,房室交界区性心律失常-房室交界区性期前收缩,（一）病因（二）心电图表现,房室交界区性心律失常-房室交界区性逸搏与逸搏心律,长于正常PP间期的间歇后出现QRS波群，形态与正常QRS波群相同；P波缺失或逆行P波位于QRS波群之前或之后；如形成逸搏心律，其频率通常为4060次/分。,窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞房室结上部分传导阻滞洋地黄、奎尼丁等药物的毒性反应迷走神经张力增高,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速,洋地黄中毒最常见下壁心肌梗死心肌炎急性风湿热心脏瓣膜手术后,房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速,（一）病因,（二）心电图表现,心率70-130次/分，很少超过150次/分；心律通常较规则；其他特点同房室交界区性逸搏心律。,房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速,心动过速起始和终止时心率逐渐变化，故有别于阵发性心动过速。,正常形态的QRS波群；P波缺失或逆行P波位于其之前或之后。,（三）治疗,针对病因治疗，该心律失常多能自行消失。如发作时心室率较快、患者症状明显或有血流动力学改变，可选用Ia、Ic及类药物进行治疗。,房室交界区性心律失常-非阵发性房室交界性心动过速,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速（PSVT),简称室上速，是指起源于希氏束分支以上的心动过速，具有突发突止的特点。,（一）病因和发病机制,多无器质性心脏病，不同性别和年龄均可发生。由房室结折返和房室折返所致者占90%，由触发激动和自律性增高所致的占少部分。本节只介绍房室结折返性心动过速（AVNRT）,房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速,（二）临床表现,心动过速突发突止，持续时间长短不一。症状轻重取决于发作时心室率及持续时间。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。,房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速,（三）心电图表现,心率150-250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；逆行P波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分， P波与QRS波保持固定关系。发作通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速突然发作。,房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速心电图,房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速,（四）治疗,1.机械刺激迷走神经2.药物治疗3.同步电复律或快速心房起搏4.射频消融,（1）维拉帕米（2）腺苷：首选（3）洋地黄制剂：伴有心功能不全者首选（4）受体阻滞剂（5）其他,对于发作频繁、对药物不能耐受或发作时引起了血流动力学改变的患者，建议进行射频消融予以根治。治疗AVNRT疗效好，并发症少，复发率低，可作为首选的治疗方法。,刺激咽部冷水浸脸颈动脉窦按摩Valsalva动作,当血流动力学不稳定时需要立即进行同步电复律；急性发作且药物治疗无效时，亦应考虑施行同步电复律；如不能进行电复律，可以进行快速心房起搏。,房室交界区性心律失常-阵发性室上性心动过速,用刺激迷走神经的方法治疗阵发性室上性心动过速，下列哪种方法不正确？A.按摩双侧颈动脉窦B.Valsalva动作C.将面部浸于冰水内D.用棉签刺激咽喉壁E.压迫眼球,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征。,（一）病因,房室旁道（kent束）房希旁道结室旁道房束旁道隐匿性旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞）,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,连结心房和心室之间的肌束。最常见,在正常房室传导系统外存在先天性旁道，患者大多无器质性心脏病。,（二）临床表现,预激本身不引起症状，但预激综合症可伴发多种心律失常。其中以AVRT最为常见，其次还可伴发房早、室早、房扑或房颤。频率过于快的心动过速，可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压等。,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,（三）心电图表现-房室旁路典型预激表现,窦性心律的PR间期0.12s；QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（波），终末部分正常；ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。根据心前区导联QRS波群的形态，将预激综合征分成A型B型,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,QRS波群主波均向上，预激发生在左室或右室后底部,V1导联QRS波群主波向下， V5 、V6导联QRS向上，预激发生在右室前侧壁,WPW综合征解剖与心电图特征,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,A型预激综合征,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,QRS波群主波均向上，预激发生在左室或右室后底部,B型预激综合征,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,V1导联QRS波群主波向下， V5 、V6导联QRS向上，预激发生在右室前侧壁,（四）治疗,预激本身不需要治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速，见AVNRT的治疗。并发房扑或房颤时，如心室率快且伴有循环障碍者，应尽快进行同步直流电复律。射频消融为AVRT尤其是并发房扑或房颤的首选治疗措施。,房室交界区性心律失常-预激综合征（WPW）,关于预激综合征的治疗不正确的是A.伴发正向房室折返性心动过速者，首选腺苷B.曾经发作过房颤者严禁单独使用洋地黄C.伴有心房扑动者立即行电复律D.伴心室率快的心房颤动者首选维拉帕米E.根治预激综合征室上速发作首选射频消融,室性心律失常,一、室性期前收缩二、室性心动过速三、特殊类型的室性心动过速四、心室扑动与心室颤动,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,室性心律失常-室性期前收缩,（一）病因,器质性心脏病电解质紊乱过量烟酒等部分正常人,室性心律失常-室性期前收缩,冠心病心肌病风湿性心脏病二尖瓣脱垂患者等,（二）临床表现,可无症状；部分患者感到心悸。,室性心律失常-室性期前收缩,（三）心电图表现,提前出现的宽大畸形的QRS波群（0.12秒），其前没有相关P波；ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；代偿多为完全性代偿间歇。,室性心律失常-室性期前收缩,室性心律失常-室性期前收缩,室性心律失常-室性期前收缩,（四）治疗,1.无器质性心脏病2.急性心肌缺血3.慢性心脏病变,室性心律失常-室性期前收缩,如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显以消除症状为目的，包括减轻患者焦虑、避免诱发因素及必要时使用受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。,目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死时发生窦性心动过速与室性期前收缩，可早期应用受体阻滞剂以减少心室颤动的危险。,心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。如频发室性期前收缩用胺碘酮治疗有效；受体阻滞剂对室性期前收缩疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。应当避免应用类药物，以免增加总的死亡率。,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,室性心律失常-室性心动过速,简称室速,（一）病因,器质性心脏病代谢障碍电解质紊乱长QT综合征等,室性心律失常-室性心动过速,冠心病最常见心肌病心力衰竭二尖瓣脱垂心瓣膜病等,（二）临床表现,非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血，症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛。,室性心律失常-室性心动过速,（三）心电图表现,3个或以上的室性期前收缩连续出现；心室率100250次/min，节律基本规则；心房与QRS波群无固定关系，形成房室分离；心室夺获或室性融合波。,室性心律失常-室性心动过速,是确诊室性心动过速的重要依据。室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。,非持续性室速,室性心律失常-室性心动过速,持续性室速,室性心律失常-室性心动过速,（四）治疗,1.终止发作2.预防复发3.射频消融,室性心律失常-室性心动过速,有器质性心脏病或诱因的针对性处理。无器质性心脏病发生非持续性短暂室速，无症状无血流动力学改变，同室性期前收缩。持续性室速发作无论有没有器质性心脏病都应给予治疗。有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。,如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉使用利多卡因或普鲁卡因胺，静脉注射普罗帕酮、胺碘酮等亦十分有效。如患者出现血流动力学障碍，应迅速进行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。,寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，如缺血等。,对于无器质性心脏病的特发性单源性室速，导管射频消融根除发作疗效甚佳。,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,室性心律失常-心室扑动和心室颤动,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏，所以室扑和室颤是致命性心律失常；,（一）病因,缺血性心脏病；心外因素，触电、溺水。,室性心律失常-心室扑动和心室颤动,（二）临床表现,意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失，触不到脉搏，测不到血压。,室性心律失常-心室扑动和心室颤动,（三）心电图表现,心室扑动心室颤动,室性心律失常-心室扑动和心室颤动,正弦波，幅度大而规则，频率为150300次/min。 QRS-T波难以分辨。,QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅、频率极不规则的颤动波。频率约250500次/min。,室性心律失常-心室扑动和心室颤动,（四）治疗,电复律心肺复苏,室性心律失常-心室扑动和心室颤动,患者为中年男性，主因“发现风湿性心脏病1年，反复心悸2周”入院。既往明确诊断为“风湿性心脏病，心房颤动”。近2周来患者出现与活动有关的胸闷、气促。入院时体检示血压120/76mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率135次/分，房颤律，S1强弱不等，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，肝肋下3横指可及。生化检查示查钾3.44mmol/L。心脏超声示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，左心室扩大并收缩功能减低，右心房扩大。,患者诊断已明确，入院后给予利尿、控制心室率、补钾等对症治疗，心室率维持在120次/分左右，拟转心外科行换瓣手术治疗。患者入院第三天凌晨3点半出现意识丧失，口唇发绀明显。立即给予心电监护示心室颤动，夜班医生紧急给予360J除颤，两次才终止心室颤动，仍有心房颤动，但意识未能恢复，浅昏迷状态，血压、血氧饱和度测不出，给予升压治疗和呼吸机辅助通气。第4天晨转入CCU，患者仍处于昏迷状态，呼之不应。查房时，患者再次突发心室颤动，床边紧急除颤一次（360J），恢复为窦性心律，随后频发室性早搏。经过一系列维持生命体征、营养脑细胞治疗，患者无意识恢复迹象，后来家属放弃治疗。,心脏传导阻滞,一、房室传导阻滞 二、室内传导阻滞,（一）病因（二）临床表现（三）心电图表现（四）治疗,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室，又称房室阻滞。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。,（一）病因,正常人或运动员可发生莫氏型房室传导阻滞；各种器质性心脏病。,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,急性心梗冠状动脉痉挛病毒性心肌炎心内膜炎心肌病等,（二）临床表现,一度房室阻滞二度房室阻滞三度房室阻滞,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,无症状，S1减弱,心悸、心搏脱落,症状取决于心室率的快慢。轻：疲乏、头晕；重：晕厥、抽搐、阿-斯综合征、甚至猝死,（三）心电图表现,一度AVB二度AVB三度AVB,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,房室传导延缓但无脱落。PR间期超过0.2秒，QRS波群形态和时限均正常。,有部分心房激动不能传入心室；分I型和II型,完全性房室传导阻滞。全部冲动都不能下传。,一度房室传导阻滞,每个P波后均有下传的QRS波群P-R间期0.20s,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞二度型房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,PR间期进行性延长，RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室，即QRS波脱漏。心室脱漏造成的长RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。,P-R间期固定不变（可正常或延长）；数个P波后出现一个QRS波群脱漏；当连续发生2个或2个以上的脱漏，称为高度房室传导阻滞。,二度型房室传导阻滞,二度I型房室传导阻滞,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,窦性心律失常-窦房传导阻滞,三度房室传导阻滞,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,P波与QRS波群互不相关，按各自本身的频率进行，心房率心室率；阻滞部位位于房室结，心室起搏点来自希氏束分叉以上，QRS波群正常，频率40-60次/分；阻滞如发生在希氏束分叉以下，则QRS波群增宽，频率20-40次/分；,（四）治疗,1.病因治疗2.一度房室阻滞与二度型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。3.二度型以上房室阻滞可选用阿托品、异丙肾上腺素使心率控制在6070次/min。4.二度型与三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿斯综合征发作者，应及时植入人工心脏起搏器。,心脏传导阻滞-房室传导阻滞,急性心肌炎、急性心梗或手术导致的房室传导阻滞，可试用肾上腺皮质激素治疗。,心电图上P波与QRS波群无关，心室率38次/分，律齐。诊断为A.窦性心动过缓B.室性心动过缓C.二度型房室传导阻滞D.二度型房室传导阻滞E.三度房室传导阻滞,男性，50岁，1年前发作晕厥1次，半年前再发晕厥1次，未诊治。入院前1天患者晚饭后突发晕厥，摔倒在地，3分钟左右神志转清，醒后有轻微头痛，无恶心、呕吐，故来就诊。心电图示：三度房室传导阻滞，室性逸搏心律，心率45次/分，QRS波0.16秒。,（一）病因（二）心电图表现（三）治疗,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。右束支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞,（一）病因,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,右束支细而长，易于受损，右束支阻滞常见。常发生于风心病，高心病、冠心病、先心病等，也见于健康人 。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，如充血性心力衰竭、急性心梗、急性感染等。,1.右束支阻滞2.左束支阻滞,（二）心电图表现,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,QRS时限0.12s。V1、V2导联呈rsR，R波粗钝； V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限0.12s。,QRS时限0.12s。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前无q波。V1、V2导联呈宽阔的Qs或rS波形。V5、V6T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限0.12s。,右束支传导阻滞心电图表现,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,右束支传导阻滞 RBBB,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,左束支传导阻滞心电图表现,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,左束支传导阻滞 LBBB,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,（三）治疗,心脏传导阻滞-室内传导阻滞,慢性单支阻滞的患者如无症状，无需特殊治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。急性前壁心梗发生双支、三支阻滞，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。,复习思考题,一、名词解释：1.心律失常 2.病窦综合征（SSS） 3.窦性停博 4.预激综合征 二、问答题：1.治疗快速心律失常的药物有哪几类，各举一个代表药。2.房颤的特点。3.简述阵发性室上性心动过速的治疗？4.如何控制快室率心房颤动？5.试述二度I型房室传导阻滞的心电图表现？,下列哪项检查方法对评价抗心律失常药物的疗效较确切A.心电图B.心音图C.超声心动图D.动态心电图E.心电图运动试验,下列哪项不是窦性心律的心电图特点A.P波在导联直立B.P波在aVR导联倒置C.P波在V5导联倒置D.PR间期在0.120.20s之间E.心率在60100次min之间,室性期前收缩三联律是指A.每个窦性搏动后发生一次室性期前收缩B.每个窦性搏动后发生二次室性期前收缩C.每个窦性搏动后发生三次室性期前收缩D.每两个窦性搏动后发生一次室性期前收缩E.每三个窦性搏动后发生一次室性期前收缩,对于房性期前收缩的治疗，主要采用A.奎尼丁B.普鲁卡因胺C.胺碘酮D.普罗帕酮E.针对病因和诱因,对于无器质性心脏病的室性期前收缩的处理，应采用A.去除病因和诱因B.胺碘酮C.维拉帕米D.普罗帕酮E.美西律,有关室性期前收缩，下列哪项描述是