中国代谢病手术介绍及并发症处理

中国代谢病手术介绍及并发症处理,中国医科大学四院王勇,世界减重代谢外科的历史沿革,减重外科的发展史代谢外科的发展史,1954年首次报道： Kremen AJ，jejunoileal bypass (JIB)单纯限制吸收手术严重营养不良已被淘汰,减重外科的发展史,Mason EE, Ito C: Surg Clin North Am 1967;47:1345-1351真正意义减重手术沿用至今金标准手术,减重外科的发展史,Belachew M（1993） LAGB Wittgrove AC（1994） LRYGB减重外科之父,减重外科的发展史,1.Resuts of BPD with SG, DS and 100cm common channel. Picard Marcean. 1998 ASMBS Annual.2.Laparoscopic reversal of jejuno-ileal bypass with conversion to sleeve gastrectomyMichel Gagner,2002 ASMBS Annual.,减重外科的发展史,LSG作为独立术式始于2000年以后,代谢外科的发展史,Buchwald等对1990-2003年间发表的136篇文献共计22094例患者进行分析，2型糖尿病有76.8%可完全治愈，86%显著改善。,1980年发现减重手术具有血糖控制作用,Based on the data in China 2008Morbidity of diabetes was 9.7%92 millions in China90% Type 2 diabetes mellitusMorbidity 18.5% in obese Cohort (BMI30kg/m2 )Data in 2013should be much higher than 2008,Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101.,Epidemics of T2D in China,中国糖尿病排名世界第一，肥胖人群排名世界第二，均达到1亿左右。患者需要安全有效的治疗手段，规范化尤为重要,Top 10 countries by Obese Population1. United States2. China 3. India4. Russia 5. Brazil6. Mexico7. Egypt8. German9. Pakistan10. Indonesia,肥胖症及糖尿病流行病学分布,Lancet April 5,2016,美国减重外科的发展现状,空回肠转流术,胃旁路转流术,袖状胃切除术,可调节绑带术,胆胰分流术,胆胰分流+十二指肠转流术,美国减重外科的术式发展,2015年公布数据显示：减重手术治疗糖尿病位列21世纪前十年世界医疗创新第三位,美国减重外科的术式发展,中国减重代谢外科发展历程,1982first modified Payne surgeryYang Zhongkui 杨忠魁Payne改良法治疗肥胖病1例中华外科杂志，1984，22：1431998first laparoscopic surgery in AsiaLee Weijie2000first lap banding in ChinaZheng Chengzhu2004first RYGB in ChinaWang Cunchuan2006first sleeve gastrectomy in ChinaLiu Jingang,2014版指南,代谢疾病人群,单纯性肥胖,2型糖尿病,27.5BMI32.5,32.5BMIBMI27.5,内科治疗,无效,有效,继续治疗,27.5BMI25,内科治疗,无效,有效,充分告知，试行外科治疗,继续治疗,BMI25,内科治疗,胰岛功能、心肺功能、术前告知、MDT、患者准备,术前评估,手术,术式选择、设备准备、围手术期处理,术后随访,3个月、6个月、12个月、24个月,合并症处理,内分泌相关、营养相关、运动医学,Sleeve+DJB,Lap Band,Gastric Bypass,Sleeve Gastrectomy,中国开展代谢病术式,中国的肥胖及糖尿病外科现状,65%,35%,35%,64%,15%,80%,5%,10%,80%,10%,57%,34%,9%,2010,2014,中国的肥胖及糖尿病外科现状,LSG,RYGB,LAGB,中国的肥胖及糖尿病外科现状,2014年24个省市自治区开展减重手术，以东部沿海地区为主,美国代谢外科的发展模式,保险公司是核心、法律是底线代谢外科医生是执行者、网络及家庭医生根据公司契约决定利益分配行业协会推动法律制订、争取医生利益,19601980,摸索阶段,19802000,推广阶段,20002007,规范阶段,2007至今,完善阶段,网络宣传,家庭医生,代谢外科医生,保险公司,中国代谢病治疗模式,中国正在探索不同于发达国家的发展模式,BPD:是从水平方向切割胃，保留100150ml的胃容量，将空肠横断后，近端空肠与末端回肠在距回盲瓣50cm处吻合。,主流术式介绍,BPD,BPD-DS:则先行袖状胃切除，保留幽门，在十二指肠处横断，近端十二指肠与远侧空肠吻合，远端吻合口与BPD一样。,BPD-DS,距离幽门2-6cm游离胃大弯网膜32-36Fr管子内支撑(纤微胃镜) 直线切割闭合器重建消化道建立容量60ml左右胃状胃,Sleeve gastrectomy,建立15-30毫升胃小囊旷置全部胃底食物袢100cm胆胰袢100-120cm胃肠吻合口直径1.1-1.2cm关闭各腹膜裂孔,RYGB,LAGB,DJB,Sleeve+DJB,Gastric plication,Banding plication,Others,垂直胃束带手术空肠回肠间置手术十二指肠回肠间置术,安全,效果,并发症处理,Which one is the best?,T2D,肥胖的病理生理改变,呼吸系统循环系统运动系统内分泌系统消化系统,肥胖病人的常见营养问题,一般认为，肥胖是因为营养过剩实际上恰恰相反，胖人是脂肪过剩，营养不良大多数胖人糖代谢障碍糖耐量异常或胰岛素抵抗糖的代谢需要消耗掉维生素B族、维生素C、多种矿物质（如铁，钒，硒，锌，铬等）以及辅酶Q没有燃烧的糖转化成脂肪胖人比普通人消耗更多的营养素，营养不良,Which one is the best?,New Clinical Evidence:STAMPEDE Surgical treatment and medications achieved glycemic control in more patients than medical therapy alone,Which one is the best?,手术30天死亡率: 0.1 % 调节捆扎带0.15 % 胃旁路术1.1 % 胆胰分流术,手术的风险：正确看待,短期并发症恶心和呕吐吻合渗漏便秘倾倒综合症 吻合口狭窄腹泻肺栓塞或呼吸衰竭,与 LC 大致相等,What is short-term surgical risk?,新英格兰医学杂志报导15年长期随访胃转流手术可降低病人死亡率50%,手术围手术期死亡率仅0.2%,What is short-term surgical risk?,在美国，它是成年人新发的失明、终末期肾病和非外伤性截肢首要因素。 1. 糖尿病视网膜病变所致的失明占新发失明的20%； 2. 糖尿病造成的终末期肾病（ESRD）占新发病例的43%； 3. 60%的非外伤性截肢为糖尿病所致。 每年糖尿病及其并发症的治疗费用超过1320亿美元，占美国国家医疗财政支出的15%。与非糖尿病患者比较 死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢溃疡及截肢 高20倍糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,40,What is long-term surgical risk?,贫血切口疝及内疝B12 维生素缺乏肠梗阻胃溃疡,What is long-term surgical risk?,长期疗效是硬道理,42,40%,12%,内科治疗40%胃绑带术15%胃转流术6%,Long term evidences in 15 years8,2012,What is long-term surgical risk?,Anatomy of Stomach,Building-up of anastomasis,SG in Chinese guideline2014,Abdominal painDrainage changetachycardiaBody temperature increaseWBC count increase,Clinical manifestation of SG complications,Clinical manifestation of SG complications,leakTension increasetechniqueischemiaWrong in contour,bleedingWrong in contourLow pressureSub layer anastomasis,Complications of SG-GI,Complications of SG-GI,GERDSpincter dilationHiatal herniaEsophagus dysfunctionGastric pouch enlargeHigh distal pressure,StenosisEG stenosisSleeve stenosisPylorus stenosis,thrombosisPulmonary thrombosis40% mortalitySecond largest cohortAnticoagulation prevention,Complications of SG-thrombosis,CalvitiesProtein lossZn deficiencyanemiaFe defiFolic defiVitamin deficiencyOsteoporosisCa defi,Protein supportFe and folic acidCa and vitaminNutrition measurement,Complications of SG-nutrition,Complications of SG-cholecystitis,Pre-dilation,Post-dilation,Management of Complications-stenosis,StenosisEarly dilation of cyst10-12mm cystMultiple timesUntil 12mm,Laparoscopic seromyotomyGastric bypass,Management of Complications-stenosis,Drainage for mild leakSevere leakReoperationStentbypass,2012 ASMBS,Management of Complications-leak,Prevention of Complications,吻合口漏吻合口张力过大吻合口缝合技术局部血运障碍钉仓选择不当出血钉仓选择不当缝合压力不足未实现全层缝合,腹痛引流液性状改变心率增快体温增加WBC上升影像学证据,Complications of RYGB-GI,倾倒综合征胃肠吻合口过大吻合口狭窄胃肠吻合口过小或水肿盲袢综合征 candy cane,Complications of RYGB-GI,胃囊容积：主流认为15-30ml形状：垂直胃切割胃肠吻合口大小：直径1.1-1.2cm环形、线形还是手工缝合肠袢长度：胆胰袢120cm，食物袢100cm结肠前or结肠后,没有一项技术是100%完美的,胃转流手术方式的争议（2012ASMBS）,吻合口漏充分引流营养支持控制感染,2012ASMBS Blackstone, FACS,术后10天,术后12天,术后16天,Management of Complications-leak,2012ASMBS Jacques Himpens, FASMBS,Management of Complications-bleeding,Management of Complications-obstruction,垂直30ml,A,B,C