危重症患者病情观察及护理

危重症病人的病情观察与护理,淮安市妇幼保健院 儿外科 孟红艳2015.04.29,授课内容,一般病情监测专科病情监测,危重病人的病情观察:,护理危重病人的护理,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,方法？高低？热型？规律？处理？,清醒？嗜睡还是镇静状态？昏睡？昏迷？其他？原因？,无创还是有创？上肢还是下肢波形？高低？血管活性药？,手测还是电动？心率还是脉搏？快慢？,深浅？快慢？味道？类型？处理？,体 温,脉 搏,意 识,血 压,呼 吸,生命体征,疼痛,体温的观察,正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,发热的观察,发热程度的划分（以口温温度为标准）低热： 37.338.0C;中度热： 38.139.0C；高热： 39.141.0C；超高热： 41.0C以上。,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽 。,脉搏的观察,脉率 成人为60100次/分脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。,异常脉搏,1 频率异常： 速脉、缓脉2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。,异常脉搏,脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,呼吸的观察,正常成人呼吸：1620次/分。,异常呼吸的观察,频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,呼吸系统的观察,呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难: 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,异常呼吸的观察,节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,呼吸系统的观察,血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。,经验提示,呼吸系统最重要的:,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,血压的观察,正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),临床观察-血压,血压增高的干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,患者或家属主诉体格检查：视、触、叩、听,急性病容,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,各种管道,通畅？经口or经鼻？套囊压力（测压表）？长度？记录？固定带？口腔护理？鹅口疮？VAP预防措施?标识？痰液量、性质？,气管插管或气管切开：,各种管道,脑室引流管、脑室腹腔引流管、后颅凹引流管：,敷料？固定？标识？通畅？翻身时的长度？引流位置？高度（8-15cm）？引流液的颜色、性状、量？感染？,各种管道,胸腔闭式引流：,敷料？固定？标识？通畅？翻身时的长度？引流位置？气胸or 脓胸or 脓气胸？引流瓶？引流液的颜色、性状、量？,各种管道,敷料？固定？标识？引流管通畅？翻身时的长度？引流方式？自然引流还是负压？引流液的颜色、性状、量？,腹腔引流管：,各种管道,输注方式：肠道营养(EN: Enteral Nutrition)？连续还是间歇？重力还是营养泵？输注途径：是胃管OR胃肠管还是空肠造口、胃造口？长度？固定？记录？是否潴留？潴留量？胃食管反流？误吸？作用:留置原因？还是胃肠减压？胃液的颜色、性状、量？腹胀情况？腹痛情况？注意营养液的浓度、速度、温度和容量密切观察病情及监测水电解质情况,胃管：,鼻胃管、鼻肠管、鼻十二指肠/空肠管、胃造口、空肠造口管,空肠营养管,各种管道,类型：输尿管引流管、肾盂造瘘管、膀胱造瘘管、尿管？尿液颜色，量?有无膀胱冲洗？尿管质量？硅胶or橡胶？更换时间？标识？,尿管：,各种管道,通畅？SASH原则？有无静脉炎？液体渗漏？皮肤感染？敷料更换时间？留置时间？输液管理及附属装置（正压接头、肝素帽、三通、延长管）的更换时间？标识？CRBSI（CLABSI）?,输液管路：PIV、CVC或PICC、PORT）,PORT,PICC,CVC,脐静脉置管,静脉留置针,脂肪乳及多巴胺渗出导致的局部皮肤坏死!,各种管道,动脉部位？通畅？固定良好？有无血栓形成？肝素盐水冲管？肢端颜色？温度？肿胀？脉搏搏动？波形？换能器位置？校正？更换时间？无菌操作？预防感染。,ABP（动脉有创监测）管路管理：,将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。,各种管道,镇痛泵：静脉、硬膜外？药物？每小时药量？副作用:便秘、恶心呕吐、嗜睡、过度镇静、尿潴留、眩晕、阿片类药物过量和中毒？患者年龄？1 妥善固定镇痛泵2 观察有无感染的发生 3 观察有无镇痛不全4 观察有无恶心、呕吐、血压下降、嗜睡、腹胀、便秘、排尿不畅等副作用,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,A,B,G,C,F,D,呼吸机,心电监护仪,负压、氧气,除颤仪,暖箱、蓝光箱,输液泵、注射泵,仪器设备,管道连接与位置？模式？有创OR无创？参数合理？人机对抗？呼吸平稳？处理？管道消毒？冷凝水？加热湿化器？口腔护理？固定？头枕部护理？清醒患者的沟通？异常报警处理？,可以及时发现、识别和确诊各种心律失常报警限？监测值有无异常？心电波形？处理？,是否充电备用？电极板型号？（儿童和成人）？位置？除颤开始时间（尽早）？导电糊?正确选择除颤方式（同步和非同步）？能量选择？操作熟练？副作用？,速度？剂量配置？泵是否清洁？报警处理？,清洁？消毒？温湿度？,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,加强临床基础护理,良好的个人卫生 ？ 有无褥疮发生？ 排泄功能 ？ 肢体功能 ？ 有无坠积性肺炎 ？ 安全吗？ 导管通畅吗？,儿科护理不良事件,液体外渗静脉炎坠床、跌倒管路滑脱、异位压疮烫伤灼伤,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生（MRI检查后？）； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症(24h残钡检查后？)； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应（西地兰？钙剂？）。,特殊检查或药物治疗的观察,一般病情 监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,紧张？焦虑？恐惧？接受？,心理护理,稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化,最重要的,按照不同系统进行监测,评估心脏功能及组织循环灌注状态对意识表情、精神、面色、温度的观察；触摸或监听周围动脉搏动；生命体征；末梢温度、颜色、血氧饱 和度；腹胀；,（一）循环系统监测,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭，替代疗法,化验指标,循环功能的观察,休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100MMHG中心静脉压（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大,出血量监测,1、称重法：失血量（ml）（总量原敷料量）/1.05（血液比重）2、面积法：将血液浸湿的面积按照以下方式计算 10cm10cm=10ml即1c=1ml3.容积法：用专用的接血容器，将收集的血用量杯测量。,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭，替代疗法,化验指标,循环系统监测,血液动力学监测,动脉部位？通畅？固定良好？有无血栓形成？肝素盐水冲管？肢端颜色？温度？肿胀？脉搏搏动？波形？换能器位置？校正？更换时间？无菌操作？预防感染。,有创动脉(ABP)测定,有创动脉 (ABP)测定,动脉穿刺,监护仪设置,动脉血压监测,尖端(远端D)：测中心静脉压，临时药物注射，持续泵入维持液中部(M)：持续泵入，收缩血管作用的药物末端(近端P)：持续泵入，扩张血管作用的药物，镇静药,中心静脉压（CVP）监测：几腔？通畅?血、气栓？固定防滑脱？无菌操作防止感染？,中心静脉压(CVP)测定,血液动力学监测,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭，替代疗法,化验指标,循环系统监测,体外膜肺： 替代或部分替代心肺功能，为危重患儿提供氧供，让心肺得到休息，为患儿后续治疗提供宝贵时间。,定义：人工体外膜肺氧和(ECMO)技术是一种持续体外生命支持疗法的手段，通过将血液从体内引到体外，经膜肺氧和在用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，从而为危重患者提供一定的氧供，为患儿后续治疗获得宝贵时间。,体外膜肺,心肺功能衰竭替代疗法,机器运转？管道的固定？液体管理？镇痛镇静肌松？温度控制？皮肤护理？血气、凝血时间、血糖、尿量、瞳孔变化？,体外膜肺,心肺功能衰竭替代疗法,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭，替代疗法,化验指标,循环系统监测,血常规；生化；凝血功能；血、痰等培养.,（二）呼吸系统监测,呼吸力学指标,氧合指标监测,血气分析指标判断,X-RAY,呼气末二氧化碳监测,呼吸道温湿化与给氧技术,胸部物理治疗,体位引流和胸部叩击、VAP预防、密闭式吸痰管,呼吸机种类？连接？呼吸机报警线的设置？呼吸机运转是否正常？有无异常报警？冷凝水的管理？防止压疮？温湿化管理？吸痰时机？患儿体位？,呼吸机使用的管理,1.不同类型的呼吸机,2.正确连接呼吸机管路,3.呼吸机工作状态的监测,3.呼吸机工作状态的监测,4.实验：测试呼吸机温湿化对呼吸道的影响,结论：1.摒弃吸痰前注入气管保养液的错误理念；2.呼吸机湿化罐温度在35-37，有助于发挥肺部原有功能（纤毛正常摆动），降低肺部感染和肺不张的发生； 在呼吸道的管理上进步一大步,5.吸痰原则,吸痰管应该小于气管插管内径的一半 气管插管内径大小 吸痰管长度 2.5mm 5cm 3.0 mm 6cm 3.5mm 6cm 4.0mm 6-8cm 吸痰压力: 不超过100 mmHg 只有在撤出吸痰管时才能施加压力 给予负压的时间应小于10-15秒,按需吸痰的标准,听诊气道压力报警SPO2下降血气分析胸片,不当吸痰的后果,气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,“鸟巢”式侧卧位 头高脚低位 俯卧位,6.不同卧位护理，有利于体位引流,通畅？经口or经鼻？套囊压力（测压表）？ 长度？记录？固定带？人工鼻？口腔护理？带气囊气管插管大患儿口腔冲洗？鹅口疮？ VAP预防措施?标识？,7.气管插管或气管套管的管理,培养护士判断病情的能力,泌尿系统的观察,常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。,泌尿系统的观察,常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,1.利尿剂的选择,腹透管,废液,输液泵,腹透液,加热棒,腹透液的温度？双腔管引流情况？患儿体位？透出液的颜色、性质、量？引流不畅？腹膜刺激征？尿量？检验：K/Na/Ca/肌酐记录？,2.腹膜透析,3.连续性血液净化,定义：连续性血液净化(CBP)，也称肾替代疗法(CRRT)是目前临床上一种新的生命支持技术，在危重病人的临床应用中日益广泛，通过弥散和（或）对流、吸附机制，缓慢，连续地进行溶质交换和水分清除的过程。,营养支持,肠外营养（PN，parenteral nutrition）：无菌配置(超净台)、加药顺序合理、持续匀速输入、有无并发症（导管相关性感染、败血症、胆汁淤积、高血糖等）,肠内营养（EN, enteral nutrition ）:首选！输注途径、输注方式、有无潴留、有无并发症（鼻部不适、压伤、胃肠道并发症、代谢并发症、吸入性肺炎、营养液的污染等）,（四）消化系统,呕吐物的观察1,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：新生儿胃容量约为30-60ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或异常情况。,呕吐物的观察2,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,2/4/2018,评估造口？颜色？血运？造口周围皮肤护理？“三明治”方法？造口袋的使用技巧？如何冲洗？多长时间更换？如何更换？观察排泄物颜色、性质、量？出现异常如何判断？,肛门高位闭锁术后造瘘口的护理,颅内压监测,神经系统体征,意识与意识障碍,（五）中枢神经系统监测,镇痛与镇静,意识障碍,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,颅内压监测,神经系统体征：反射深反射：腱反射、膝反射浅反射：腹壁反射、提睾反射病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基征、奥本海姆征肌力：0-5级的6级记录法,神经系统体征,意识与意识障碍,（五）中枢神经系统监测,镇痛与镇静,肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收