医疗美容主诊医师专业备案申请表_第1页
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文档简介

欢迎下载欢迎下载医疗美容主诊医师专业备案申请表姓 名 医师资格 证书编码性 别 毕业学校机构登记号从事专业所学专业资格取得年月医师执业证书编码执业范围注册年月:（一）师资格，经执业医师注册机关注册（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负医疗美容服务管理办法第十一条医师本人意见责实施美容外科项目的应具有6 年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历5 3 年以上从事中医专业和皮肤病专业临（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1 （四）省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。申请备案专:美容外科专业 美容牙科专业 美容皮肤科专业 美容中医科专医师签:时:年月日我医院承诺:主诊医师管理有关问题的通知规定，同意核定为美容外科专业 美容牙科专业 美容皮肤科专业美容中医科专业，并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。法定代表人或主要负责人（签字医疗机构（盖章时间:年月日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1 份。

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