创伤大量出血患者麻醉管理课件

创伤大量出血患者麻醉管理,沈阳积水潭麻醉科王玺,1,PPT学习交流,大量出血麻醉管理,概念,麻醉前评估,麻醉方案制定,气道与呼吸管理,损伤控制性复苏,复苏具体措施,复苏终点,一,二,三,四,五,六,七,2,PPT学习交流,概念,创伤：人体受到外界物理性、化学性、生物性致伤因素作用后引起的组织结构完整性破坏和/或功能障碍大出血：24h全身血容量3h50%全身血容量进行性失血速度达150ml/h持续失血速度达1.5ml/kg.min，且20min复合任意一个条件，即可诊断,3,PPT学习交流,创伤大出血患者特点,紧急伤情复杂病情严重，生理紊乱重，伴休克，并发症多，死亡率高疼痛剧烈饱胃,4,PPT学习交流,麻醉前评估,5,PPT学习交流,病史采集,由于大出血患者多为创伤急诊尽可能在短时间内了解以下信息：判断可能的隐匿性损伤，致死性损伤（尤其重要脏器及大血管）尽量了解既往史、过敏史、手术史和药物服用史视为饱胃状态，尽可能了解进食时间、量和种类有无酗酒、药物成瘾,6,PPT学习交流,麻醉前对患者的评估,全身状态意识状态（GCS）创伤程度评估（TS）（ISS评分意义更大）失血量评估（根据生命体征）评估气管插管的困难程度瞳孔对光反应肢体运动颈椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？理化检查（血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG等）,7,PPT学习交流,创伤严重程度TS评分,8,PPT学习交流,Glasgowcomscale评分（GCS）,9,PPT学习交流,失血量评估,1、根据生命体征判断失血量2、根据血常规判断：失血量=(6570*体重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB,10,PPT学习交流,麻醉方案制定,全身麻醉是首选,11,PPT学习交流,麻醉方案,1.药物选择，药物禁忌（避免静脉诱导诱发心跳骤停）2.插管时机选择（预防缺氧饱胃，严防呕吐，误吸，窒息意外）3.（困难）气道处理（喉罩，气切，纤支镜）4.尽量保持适度应激状态（小剂量镇静镇痛，肌松药的剂量并不减少）5.呼吸，循环，内环境等管理（体温保护，预防缺氧，大量输血，备血准备手术，手术时间估计，预防心脏骤停等意外发生）,12,PPT学习交流,气道与呼吸管理,13,PPT学习交流,气道管理,原则：确保呼吸道通畅口腔清理，面罩供氧气管插管/喉罩/通气道/气切血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作药物诱导的气管插管可能造成心排量，进一步血压下降，缺氧，心脏停跳等以及不必要的时间损失被广泛认可标准：GCS评分8分须立即行气管插管诱导平稳插管,14,PPT学习交流,呼吸管理,PaO2200300mmHg（有害）维持氧供的最低FiO2PaCO23540mmHg低CO2血症脑血管收缩脑血流及脑组织灌注；并发创伤性脑损伤及失血性休克，在短时间内可导致脑组织乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，死亡率,15,PPT学习交流,损伤控制性复苏,16,PPT学习交流,液体复苏演变简史,1960s-Stayandtreat（经典复苏法）以大量输液提升血压至正常范围为基本复苏目标。1980s-triad（死亡三联症）酸中毒、凝血功能障碍、低温1990s-Scoopandrun（延迟复苏或手术开始时复苏）对传统复苏观点提出质疑，容量复苏成功并不意味休克复苏的终止。（延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员）；2002-Treatandrun（限制性液体复苏）生存8%，术中失血量，住院时间，并发症均，彻底颠覆经典2010左右-DamagecontrolresusucitationDCR（损伤控制性复苏）正式确立地位,17,PPT学习交流,18,PPT学习交流,限制性输液与正常血压复苏对比,19,PPT学习交流,致死三角-恶性循环三角,持续出血缺氧酸中毒血液稀释凝血功能障碍凝血病失血，体腔暴露，产热功能损伤低温中心温度3432，死亡率40%100%体温下降1，凝血因子活性下降10-15%酸中毒降低凝血因子活性，抑制血小板聚集,20,PPT学习交流,损伤控制性复苏的构成,损伤控制性复苏,允许低血压,止血性复苏,损伤控制性手术,21,PPT学习交流,损伤控制性复苏具体措施,体温保护,室温22,血液及血液制品输入加温,体温毯加温,吸入气体加温,体腔内冲洗液体加温,保证体温在35,对于TBI其他部位出血患者体温可维持在3335,22,PPT学习交流,损伤控制性复苏具体措施,允许性低血压血压目标（未并发颅脑损伤TBI）：MAP50-60mmHg，SBP80-90mmHg并发TBI或脊髓损伤，不合适，合适的灌注压以保障组织氧合尤为关键，MAP80mmHg（有的书上说是90110）高龄及既往高血压患者，容许性低血压也可能是不合适的,23,PPT学习交流,容许性低血压可允许维持时间是多久？,时间越长，复苏难度越大，并发症越多维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。目前为止没有就血压水平与集体可耐受时间的关系进行过深入的研究。,动物模型致命性低血压：40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP达正常值80%以上,24,PPT学习交流,损伤控制性复苏具体措施,液体选择,基础SBP60mmhg时，液体总量1500ml，有更高的生存率,第一个6小时内限制晶体输液3L,当晶体复苏无效时，胶体选择，有争议。必须用，剂量应在安全范围内，一般认为1000ml胶体液并不能降低危重患者的死亡风险,晶体液以乳酸钠林格为主，但是目前也开始有更好的新产品进行替代,TBI和脊髓损伤患者：高张盐水，不加剧脑水肿，但面临血钠升高。绝对禁忌含糖液体。,25,PPT学习交流,损伤控制性复苏具体措施,输血：RBCFFP=1:1每6单位RBC补充1单位Plt（旧称6pack），经验性输注是安全的，短期死亡率。目标术中HB维持在7090g/L，HCT0.180.22可耐受。但孕妇、高龄、急性冠脉综合征和止血后恢复期需止血药物：抗纤溶药-氨甲环酸（4g/1h,然后1g/h，共6h）钙剂（经验性钙剂输注，4单位后给予1克钙静脉注射）,26,PPT学习交流,损伤控制性复苏具体措施,维持凝血功能,血浆血小板新鲜全血凝血因子制剂,PLT50*109/L（持续性出血或TBI50*109/L）INR1.25纤维蛋白原1g/L,27,PPT学习交流,损伤控制性复苏具体措施,纠正酸中毒NaHCO2：多则无益PH7.1适量给予NaHCO2：降低Ca2+浓度，不利于凝血及心脏收缩可以产生CO2，增加呼吸负荷,28,PPT学习交流,复苏终点,29,PPT学习交流,复苏终点,50年前纠生命体征作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前纠正组织缺氧消除氧债,肾衰、出血,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,30,PPT学习交流,氧债补偿,标准：CI4.5L/min.m2DO2600ml/min.m2VO2170ml/min.m2有研究表明：达到该标准存活率为96%未达到存活率仅为67%发现输液后DO2和VO2增加，存活率更高。VO2保持低者较VO2增加预后更加不良,31,PPT学习交流,DO2CI1.38HbSaO2VO2CI1.38Hb（SaO2-SvO2）,32,PPT学习交流,乳酸,血清乳酸是组织DO2和VO2失衡的间接反应正常值2mmol/L,33,PPT学习交流,总结,麻醉前评估对患者生命体征及手术的重要性诱导和手术时我们该注意的