11-CRRT时营养的丢失及补充PPT演示课件

珠,CRRT时的营养丢失及补充,广东省临床重点专科瑞典金宝医疗CRRT培训中心广东省创伤救治科研中心重症救治基地交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心,龙国梁,需要解决的问题,CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？正常人体对各种营养物质的需求量危重病人的代谢特点有何变化？需不需要额外补充？如何补充？补多少？,珠,珠,正常人体需要,珠,危重病情代谢特点,糖代谢：胰岛素抵抗和血糖升高脂代谢：低密度和极低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白降低甘油三酯升高脂肪廓清能力受损代谢率增加：-能量消耗增加30%,珠,危重病情代谢特点,蛋白质代谢：分解代谢增加氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖电解质代谢-钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加高钾血症、高镁血症高磷血症、低钙血症微量元素和维生素代谢-水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏明显,珠,应激原,下丘脑-垂体-肾上腺素皮质,交感-肾上腺素髓质,糖皮质激素,儿茶酚胺,促蛋白质分解,促糖异生,负氮平衡状态,胰岛素分泌,胰高血糖素,生长激素素,葡萄糖利用,糖原分解,脂肪分解,应激性高血糖,血浆脂肪酸及酮体,珠,CRRT过程中的丢失,中、小分子物质,珠,CRRT过程中的丢失,珠,CRRT过程中的丢失,珠,MolecularClearance,珠,不同分子量溶质清除,珠,热量的丢失,虽然CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减；根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入,珠,葡萄糖的丢失,葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d使用无糖透析液，患者24h糖丢失约为(5722)g糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量MichalPCasaerDieterMesottenMietRCSchetzCritCare.2008;12(4):222,珠,氨基酸的丢失,氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除；丢失量与CRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关，经CRRT每日丢失的氨基酸量约为5一10g，其中丢失最多的是谷氨酰胺，每日0.56.8g；治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随后CRRT过程中丢失量会超过25-35%（约3g/day)；静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT的丢失。BellomoR，MartinH，ParkinG，alIntensiveCareMedicine1991,17(7)：399402MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90,3.3.3:不要为免做或推迟RRT而限制蛋白摄入.2D3.3.4:不需透析的AKI病人蛋白质摄入为0.81.0g/kg/d2D,行RRT为1.01.5g/kg/d2D,行CRRT或者高分解代谢的要高达1.7g/kg/d.2D3.3.5:AKI病人优先考虑肠道营养2C,Section3:PreventionandTreatmentofAKI,珠江医院重症医学科,CRRT时随每升滤出液丢失0.2g氨基酸,总计每天丢失1015g.另外,根据RRT方式及滤过膜的不同每天还要丢失510g蛋白质.PD时的氨基酸与蛋白质丢失与此相似.所以要供给高达1.7g/kg/d的氨基酸.,Section3:PreventionandTreatmentofAKI,珠江医院重症医学科,珠,脂肪乳的丢失,脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失可以忽略；有研究指出，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命。,珠,电解质的丢失,钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平,珠,维生素的丢失,水溶性维生素可经CRRT清除，目前还不知道丢失的程度和确切的需要量水溶性维生素如：vitC,vitB1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除VitC丢失:100mg/d叶酸丢失:265mg/d,需要解决的问题,CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？正常人体对各种营养物质的需求量危重病人的代谢特点有何变化？需不需要额外补充？如何补充？补多少？,珠,珠,CRRT的营养策略,时机：基础病情+自身状态：循环？应激？对液体耐受性等？途径：肠内，肠外，联合营养素：个体化,珠,CRRT热量的供给,长时间CRRT体外循环可导致热量丢失体温下降可以减少高热导致的能量消耗、减少蛋白质分解目前很多超滤机可以按要求加热专家建议CRRT时能量供给2530kcal/kg/dayMaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90,珠,碳水化合物的供给,应用含糖透析超滤液，大部分会被吸收（35-45%）为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之间注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制MaursetterL1,KightCE,MennigJ,HofmannRM.Reviewofthemechanismandnutritionrecommendationsforpatientsundergoingcontinuousrenalreplacementtherapy.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90,珠,蛋白质的供给,遵守危重病人营养治疗的一般原则应考虑1017%中心静脉输注蛋白丢失建议每日给予1.52.0g/Kg蛋白质，促进正氮平衡;个别可达2.5g/KgMaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90.WooleyJA,BtaicheIF,NutrClinPract.2005;20(2):176-191中华医学会重症医学分会，ICU中血液净化的应用指南，2011,珠,氨基酸的供给,可以应用谷氨酰胺不必要应用肾病氨基酸CanoN，FiaccadoriE，TesinskyP，ta1ESPENguidelinesonenteralnutritionadultrenalfailureClinNutr,2006，25(2)：295310,珠,脂肪的供给,CRRT对脂肪代谢并无显著影响；使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平；补充量：非蛋白质热卡的40%50%，摄入量可达11.5g/kg.d，并根据血脂廓清能力进行调整；脂肪乳剂应匀速缓慢输注，延长滤器寿命。PolkF.Nutritionalsupportofpatientstreatedwithcontinuoushemofiltrationmethodsinintensivecareunits.CasLekCesk.2004;143(3):143-7;discussion147-8.,珠,电解质、微量元素、维生素的供给,补充电解质：改变置换液电解质的浓度目前没有确切的证据推荐如何补充微量元素。从现在的数据，推荐补充标准矿物质量肠外营养可以补充水溶性维生素（倍）微量元素2倍，硒100mg/dMaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90.Nutritiondisordersduringacuterenalfailureandrenalreplacementtherapy.WiesenP,etal.JParenterEnteralNutr.2011,35(2):217-222,低磷血症,CRRT介入早期即可发生且并发症严重；主要引起ATP合成不足和红细胞内2,3-DPG减少中枢神经系统症状：精神错乱、昏迷；溶血、出血心脏衰竭、恶性心律失常摘自人卫版8年制病理生理学（第2版）P144-145,珠,解决方案,及时补充磷酸盐：如果糖二磷酸钠每日监测磷酸盐浓度；加入含磷酸盐配方（易产生沉淀物）常见并发症：低钙血症,珠,珠,基本热卡2