小儿呼吸系统疾病医疗及管理知识分析

孙树萍,小儿呼吸系统疾病,包医二附院儿科学教研室,第十二章,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点，生理特点；呼吸道免疫特点；检查方法呼吸系统以环状软骨为界分为：上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点（一）上呼吸道：1.鼻：鼻塞（腔小道窄无毛、粘膜嫩、血管丰富伤、感染）鼻纽（婴幼儿，7岁海绵组织发育完全）2.鼻窦：发育较差婴幼儿鼻窦炎少见；但由于鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大鼻炎常累及鼻窦鼻窦炎,小儿呼吸系统解剖生理特点,3.鼻泪管及咽鼓管：婴幼儿鼻泪管短、瓣膜发育不全感染鼻泪管炎、眼结膜炎；婴儿咽鼓管较宽、短而直、水平位中耳炎4.咽部:扁桃体（咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体咽部淋巴环）咽扁桃体6个月已发育,小儿呼吸系统解剖生理特点,腭扁桃体1岁末才逐渐增大，410岁高峰，1415岁退化，故扁桃腺炎常见于年长儿。5.喉：窄、粘膜柔嫩、血管淋巴组织炎症(二)下呼吸道1.气管、支气管腔窄、粘膜柔嫩、软骨柔软、血管、弹力组织、腺体、干燥、纤毛运动感染、R困难;2右支气管异物多见(短,粗,直接延伸),水肿声音嘶哑R困难,小儿呼吸系统解剖生理特点,2.肺含血多含气少感染肺泡小数量少间质性炎症,弹力纤维血管间质发育肺气肿,肺不张等6岁结构接近成人.,小儿呼吸系统解剖生理特点,(三)胸廓婴幼儿较短,桶状,肋骨水平,膈肌高,胸腔小肺相对大,呼吸肌发育差活动度小通气换气不够PaO2PaCO2发绀纵隔相对较大,周围组织松软胸腔积液或气胸时纵隔移位.,小儿呼吸系统解剖生理特点,生理特点(一)呼吸频率与节律年龄愈小频率愈快.频率来满足机体代谢需要.婴儿期呼吸中枢调节能力差,易节律不整.,小儿呼吸系统解剖生理特点,表各年龄小儿脉搏,呼吸次数平均值,小儿呼吸系统解剖生理特点,(二)呼吸型婴幼儿呈腹膈式R(R肌,胸廓活动,膈肌升降完成)胸腹式R(R肌发育,膈肌腹腔器官,肋骨斜位)(三)呼吸功能特点1.肺活量:(一次深吸气后最大呼气量)小儿约50-70ml/kg,(潜在力差)呼吸功能储备较低(代偿是正常2.5倍,成人达10倍易呼衰),小儿呼吸系统解剖生理特点,2.潮气量(系指安静R时吸入或呼出的量)年龄愈小潮气量愈小,死腔/潮气量比值大于成人.3.每分钟通气量和气体弥散量:每分钟通气量按体表面积计算与成人相近,气体弥散量按单位肺容积计算与成人相近.,小儿呼吸系统解剖生理特点,4、气道阻力（大小取决于管径大小和气体流速等）由于气道管径细小，气道阻力成人，随年龄气道管径而阻力递减。,【呼吸道免疫特点】非特异性和特异性免疫功能均较差。咳嗽反射、气道平滑肌收缩功能、纤毛运动功能、肺泡吞噬功能婴幼儿SIgA、SIgG和SIgG2亚类含量低微；乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等数量和活力不足，故易患呼吸道感染。,【检查方法】体格检查：望诊：呼吸频率改变发绀吸气时胸廓软组织凹陷（三凹征）吸气喘鸣和呼气喘鸣：吸气喘鸣：吸气时出现喘鸣音同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现;呼气喘鸣：呼气时出现喘鸣音同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现;,小儿呼吸系统解剖生理特点,肺部听诊：喘鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻不固定的中粗湿啰音常来自小支气管的分泌物于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音，提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。,小儿呼吸系统解剖生理特点,血气分析：是准确可靠的呼吸功能测定标准反映气体交换和血液酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿血气分析正常值见表12-1P304当动脉血氧分压（PaO2）50Hg（6.67kPa）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)50Hg（6.67kPa）动脉血氧饱和度（SaO2）85%时为呼吸衰竭。,小儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸衰竭的概念：血气标准PaO250Hg，不伴或伴有PaCO250Hg型呼吸衰竭型呼吸衰竭肺脏影像学纤维支气管镜（纤支镜）检查,小儿呼吸系统疾病,急性上呼吸道感染（上感）Acuteupperrespiratoryinfection(AURI),目的要求(purposeandrequirement)了解小儿呼吸系统解剖生理特点熟悉两种特殊类型上感的病因、临床表现、并发症及防治要点。,小儿呼吸系统疾病,Overview,急性上呼吸道感染(AURI),呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道（Respiratorysystemwasdividedintoupperandlowerrespiratorytractfromringgristle)上感是小儿最常见的疾病。,小儿呼吸系统疾病,Etiology,急性上呼吸道感染(AURI),病毒所致AURI者占90%以上主要病原为：合胞病毒(Syncytialvirus)流感病毒(Influenzavirus)副流感病毒(Parainfluenzavirus)腺病毒(Adenovirus)柯萨奇病毒(Coxsackievirus)亦可继发细菌感染,小儿呼吸系统疾病,两种特殊类型上感,急性上呼吸道感染(AURI),疱疹性咽峡炎（Herpangina)病原体coxsackieA好发季节夏秋季临床特点高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小之疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程1周左右,小儿呼吸系统疾病,两种特殊类型上感,急性上呼吸道感染(AURI),咽结合膜热pharyngo-conjunctivedfever病原体adenovirus3,7好发季节春夏季临床特点发热、咽炎、结合膜炎。为急性传染病，可在集体儿童机构中流行，颈部、耳后淋巴结肿大可有胃肠道症状病程12周,小儿呼吸系统疾病,Complication,急性上呼吸道感染(AURI),波及邻近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎等年长儿患链球菌性上感可致急性肾炎、风湿热等,小儿呼吸系统疾病,Differentialdiagnosis,急性上呼吸道感染(AURI),流行性感冒(Epidemicinfluenza)急性传染病(Acuteinfectionsdisease)早期上感为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流脑、百日咳等急性阑尾炎腹痛先于发热,小儿呼吸系统疾病,Treatment,急性上呼吸道感染(AURI),GeneraltreatmentEtiologictreatment,小儿呼吸系统疾病,肺炎Pneumonia,目的要求(Purposeandrequirement)了解小儿肺炎的分类(Classification)掌握支气管肺炎的病因(Etiology)、病理生理(Pathophysiological)、临床表现(Clinicmanifestation)、诊断(Diagnosis)、鉴别诊断(Differentialdiagnosis)与治疗熟悉支气管肺炎的并发症(Complication)熟悉几种不同病原体所致肺炎的临床特点,小儿呼吸系统疾病,Overview,肺炎Pneumonia,概念：由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。共同表现：热、咳、气促（重呼吸困难）、肺部固定的中小水泡音。肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第1位原因，占婴儿死亡率的1/4是我国儿童“四病”防治之一,小儿呼吸系统疾病,Classificationinclinic,肺炎Pneumonia,病理分类支气管肺炎(pathology)大叶性肺炎间质性肺炎病因分类病毒性肺炎(etiology)细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染病因所致肺炎,小儿呼吸系统疾病,Classificationinclinic,肺炎Pneumonia,病程分类急性（1个月内）(duration)迁延性（13个月）慢性（3个月以上）病情分类轻症：呼吸系统症状为主(situation)无全身中毒症状重症：除呼吸系统受累外其它系统亦受累并发症全身中毒症状明显,小儿呼吸系统疾病,Classificationinclinic,肺炎Pneumonia,临床表现是否典型分类典型性肺炎非典型性肺炎发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎,小儿呼吸系统疾病,病因与感染途径,肺炎Pneumonia,病因细菌(Bacteria)、病毒(Virus)-mainly支原体(Mycoplasma)、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等subordination感染途径经呼吸道-mainly经血行-subordination,小儿呼吸系统疾病,病理生理,肺炎Pneumonia,小儿呼吸系统疾病,病理生理,肺炎Pneumonia,支气管肺炎,【病理】支气管水肿,腔狭窄肺泡壁水肿,增厚;肺泡腔内充满炎性渗出物.,组织充血水肿、炎细胞浸润为主,支气管肺炎,【病理生理】1、呼吸功能不全：通气换气功能PaO2、SaO2PaCO2紫绀紫绀、R、P、鼻扇、三凹征（）、周围性呼吸衰竭。PaO2HgSaO285%呼吸衰竭PaCO250Hg,SaO285%还原HBg/l,、酸碱平衡失调及电解质紊乱,代谢性PaO2酸性代谢产物呼吸性PaCO2和H2CO3钠入细胞内稀释性O2CO2ADH分泌缺钠性吐泻钠入量排出,酸中毒,O2有氧代谢无氧酵解,钠水潴留C膜通透性改变钠泵功能失调,低钠血症,热饿吐泻,、循环系统：,病原体和病毒中毒性心肌炎；PaO2肺小A收缩肺A高压右心负担休克、DIC（中症微循环）；、胃肠功能紊乱低氧血症胃肠粘膜因应急性反应通透性消化道出血；病原体毒素胃肠功能紊乱吐泻和中毒性肠麻痹,心衰,胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落、粘膜屏障破坏,、神经系统,O2+CO2PaCO2+H血液和脑脊液pHCO2在细胞和脑脊液中弥散；高碳酸血症脑血管扩张血流减缓血管通透性颅内压；严重缺氧和脑供血不足脑C无氧代谢乳酸ATP生成Na-K泵C内钠水潴留脑水肿中枢性呼吸衰竭；病原体毒素脑水肿中毒性脑病,小儿呼吸系统疾病,Clinicalmanifestation,肺炎Pneumonia,轻症主要累及呼吸系统发热咳嗽气促肺部较固定的中、细湿罗音重症除呼吸系统外，尚累及其它系统循环系统：心肌炎神经系统：中毒性脑病、脑水肿消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血微循环障碍：DIC,【临床表现】,主要症状发热：多不规则咳嗽（咳与病不平行）早期：轻、频、刺激性干咳极期：反而减轻恢复期：有痰咳嗽气促：多在发热咳嗽后出现气促全身症状：精神食欲、吐泻体征：R、鼻扇、三凹征、唇周发绀肺中小水泡音两肺下方、脊柱两旁固定的、深吸气末,、重症肺炎的表现,循环系统：A.心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝、奔马律心电图：ST段下移，T波低平、倒置（六版书上无）B.心衰：R：婴儿60次分，幼儿50次分儿童50次分P：婴儿160次分，幼儿140次分儿童120次分（不能用体温或呼吸困难解释，与疾病程度不一）肝大：短期增大1.5（）或肋下骤发极度烦躁、明显发绀、面色发灰；心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿。,NS：轻度缺氧、烦躁、嗜睡；重者脑水肿、中毒性脑病（持续抽搐、昏迷、病理反射、csf压力余正常。）,消化系统：轻症：食欲、吐泻、腹胀等；重症：中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音消失）消化道出血（吐咖啡样物、柏油便、便OB+）,DIC：表现血压、四肢凉、脉速而弱、皮肤粘膜胃肠道出血。抗利尿激素异常综合征：（SIADH）表现：全身浮肿、凹陷性、血钠mmol/l血浆渗透压270mOsm/l，尿钠mmol/l，尿渗透克分子浓度血渗透克分子浓度。ADH分泌，若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。,小儿呼吸系统疾病,Complication,肺炎Pneumonia,脓胸（empyema)脓气胸（pyopneumothorax)肺大泡（bullae),小儿呼吸系统疾病,Complication,肺炎Pneumonia,脓胸:金葡菌多见、高热不退、呼吸困难、患侧呼吸运动受限、语颤、浊音、呼吸音、管状呼吸音；积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔气管向健侧移位。线示：患侧肋膈角变钝或呈反抛物线阴影。胸穿：抽出脓汁。,小儿呼吸系统疾病,Complication,肺炎Pneumonia,脓气胸：肺脏边缘脓肿破裂或小支气管相通所致。表现：突然出现呼吸困难、烦躁不安、剧咳、面色发绀、叩积液上方鼓音、听呼吸音减弱消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出张力性气胸，可能危及生命，线：可见以液气面,小儿呼吸系统疾病,Complication,肺炎Pneumonia,肺大泡由于支气管形成活瓣，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大破裂肺大泡，可一个、多个；体积小者无症状，大者可R困难。X线可见薄壁空洞。,小儿呼吸系统疾病,Laboratoryfinding,肺炎Pneumonia,血常规、CRPx-ray检查病原学检查VirusBacteriaOther,小儿呼吸系统疾病,Diagnosis,肺炎Pneumonia,典型支气管肺炎的特点确诊后，作相应病原学检查辨别病情轻重，有无并发症,小儿呼吸系统疾病,Differentialdiagnosis,肺炎Pneumonia,1急性支气管炎(Bronchitis)2肺结核(Tuberculosis)3支气管异物(Bronchialforeignbody)4支气管哮喘（Asthma）,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺炎Pneumonia,一般治疗病原治疗对症治疗肾上腺皮质激素的应用并存症及并发症的治疗,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺炎Pneumonia,一般治疗(Generaltreatment)病原治疗(Etiologicaltreatment)抗生素治疗:选择在肺组织中浓度较高的药物根据不同病原选择药物,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺炎Pneumonia,抗生素用药时间：一般为体温正常后57日，临床症状体征基本消失后3天支原体肺炎至少2-3周葡萄球菌肺炎疗程宜长体温正常后继续用药2周总疗程6周,小儿呼吸系统疾病,肺炎Pneumonia,病原治疗(Etiologicaltreatment)抗病毒治疗:尚无理想药物病毒唑干扰素聚肌胞乳清液,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺炎Pneumonia,对症治疗(Symptom