甲状腺疾病讲义

,颈部疾病,本章重点：,1单纯性甲状腺肿手术治疗适应症。2甲亢的手术适应征、术前准备、手术和手术后注意事项，手术的并发症。3甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断。,第一节甲状腺疾病,一、解剖生理概要,甲状腺分左、右及锥体叶，位于气管两旁，与舌骨相连，被膜分两层，内膜、外膜。成人重30g，一般4个甲状旁腺，位于两层被膜之间。甲状腺两叶背后。,血管：,甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。甲状腺上、中静脉（回流至颈内静脉），下静脉回流至无名静脉。甲状腺的淋巴液汇合流入颈深淋巴结。,神经：,喉返神经，支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管，食管之间的沟内，在甲状腺下动脉分支间穿过。喉上神经分内支、外支，与甲状腺上动脉贴近，同时支配环甲肌。,甲状腺的解剖,生理：,甲状腺合成、贮存、分泌甲状腺素，是甲状腺球蛋白分泌出来的有机结合碘，与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。,主要功能：,加重全身细胞利用氧的效能，加速三大物质分解，增高人体的代谢，增加热量产生；促进生长发育。,单纯性甲状腺肿,一、病因,1.原料（碘）不足（地方性）2.需要量增加3.合成分泌障碍,二、临床表现,1甲状腺对称性肿大，光滑，柔软。2随吞咽上下移动。3有时单侧或双侧出现结节。4若并发囊内出血则迅速增大。5压迫症状6甲亢或恶性变。,一级标题,内,单纯性甲状腺肿,三、预防1吃碘盐。2肌注碘油。40%1000g，小儿减量，14岁250mg，5-9岁250g。,四、治疗原则,（一）青春期和妊娠期生理性甲状腺肿可不给药物治疗，多食含碘食物。（二）20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿，不予手术，可给小量甲状腺素。（三）甲状腺大部切除术适应症：,适应证,1压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；2胸骨后甲状腺肿；3巨大甲状腺肿影响生活、工作者；4结节性甲状腺肿继发甲亢者；5结节性甲状腺肿疑恶变者。,甲状腺功能亢进外科治疗,一、分类,1.原发性甲亢：指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。肿大呈弥漫性对称性伴眼球突出。2.继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢。结节性肿大、不对称、无突眼3.高功能腺瘤：单个自主性高功能结节，周围腺组织萎缩无突眼。,二、诊断,1临床表现2基础代谢率增高：基础代谢率=（脉率+脉压）-111测定时安静空腹。正常：10%，轻：20-30%中：30-60%重：60%以上。3甲状腺摄碘率测定。摄碘率增高：正常为期24小时摄碘率30-40%，若2小时超过25%，24小时超过50%者，则表示有甲亢。4血清中T3，T4含量测定：甲亢时血清T3高于正常4倍，T4为正常的2倍半。,三、外科治疗,1手术指征,（1）继发性甲亢，高功能腺瘤。（2）中度以上的原发性甲状腺肿。（3）腺体肿大伴有压迫症状，胸骨后甲状腺肿。（4）经前药物治疗后复发者。（5）对早，中期妊娠具有上述指征仍考虑手术,（1）青少年患者（2）症状较轻者（3）老年人、不能耐受手术者,禁忌症,甲亢病人手术危险很大，因此术前准备是保证手术顺利进行和预防手术并发症的关键。应用药物准备镇静，安眠药。心率过快者可用利血平、心得安术前检查：颈部、心脏、声带、基础代谢率测定应用碘剂：复方碘化钾溶液,2术前准备,(1)良好的麻醉:可用局麻可气管内插管。了解病人发音和呼吸道通畅。(2)操作轻柔，细致止血彻底保护甲状旁腺及喉返神经。,3.手术和手术后注意事项,A.结扎甲状腺上动脉：紧贴甲状腺上极，勿损喉上神经，结扎甲状腺下动脉，尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉，避免损伤喉返神经。B.切除腺体大小：80%-90%及峡部，可保患者拇指末节大小，否则过小易复发，过多致粘液性水肿。必须保留腺体背面部分，可避免损伤喉返神经及甲状旁腺。,C.严格止血：关键对大血管双重结扎。切口常规放置引流条或引流管。即可观察出血情况又可防止窒息。D.加强术后护理：观察生命体征变化，半卧位，保持引流及呼吸道通畅，脉率快可给予镇静，术后口服复方碘化钾溶液，10滴，3次/日。共一周。,（1）术后呼吸困难和窒息：是危险的并发症，多发生在术后48小时内。原因：切口出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。临床表现：呼吸困难，烦燥发绀，或窒息。处理：查明原因及时处理若血肿引起，迅速拆开缝线，敞开切口清除血肿。呼吸仍无改善，可气管插管，可气管切开。,4.手术的主要并发症,(2）喉返神经损伤：多数由于局部解剖不清，错切，错缝，牵拉过度。,（3）喉上神经损伤：操作多为结扎，切断甲状腺上动脉，远离腺体上极，未加仔细分离，损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，声音低顿，损伤内支，使喉部粘膜感觉丧失，引起进食饮水呛咳可误咽。,（4）手足抽搐：误切甲状旁腺所致原因是甲状腺被面组织保留过小，表现为：轻者症状短暂，口，唇，手足针剌感，麻木针剌感，2-3周因代偿症状可消失。严重者，面肌和手足持续性痉挛，反复发作，甚至发生喉及膈肌痉挛，窒息而死亡。可补充治疗，限制肉类，蛋类乳食品，近年来，应用带血管胎儿甲状腺-甲状旁腺移植术，效果良好。,（5）甲状腺危象：是甲亢的严重合并症。临床观察发现，危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。,甲状腺危象临床表现：高热(39)、脉快（12次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率高达20%-30%。,(1)肾上腺素能阻滞剂(2)碘剂：降低血液中甲状腺素水平。(3)氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应。(4)镇静剂:常用苯巴比妥钠或冬眠合剂(5)降温:用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37左右。(6)静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。(7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,甲状腺危象治疗：,甲状腺腺瘤,临床表现：40岁以下妇女，多为单发，圆形或椭圆形，常见一侧，稍硬光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢无症状。,甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，易混淆，其鉴别为1腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行区。2腺瘤若干年仍保持单发，单纯性甲状腺肿，经过一段时间可演变为多个结节，无完整包膜。,治疗腺瘤易引起甲亢和恶变，原则上早期手术切除。甲状腺大部或单纯腺瘤切除，立即行冰冻切片，排除恶性。,甲状腺结节的诊断和处理原则,结节多为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌所引起，如何判断其良恶性、选择治疗方案和手术范围是一个重要问题。,一、诊断：关键是判断良恶性，主要依靠以下几点。,（一）病史：儿童期甲状腺结节50%恶性，青年男性单个结节也应警惕恶性，过去甲状腺正常，突然发现结节，且进展快则恶性可能性大。已存在腺瘤，近期迅速增大，可能为囊性出血，局部多有胀痛。,（二）体检：个数：多个结节为良性，单个考虑腺瘤或甲状腺癌。单个孤立结节癌变发生率占4-5%。腺瘤：规则、光滑、柔软、随吞咽移动度大。癌：不规则，不平整，随吞咽移动度小。,（三）放射性碘扫描：放射性密度与周围甲状腺组织相比较：热结节：密度比正常增高者。温结节：密度与正常相等者。冷结节：较正常减弱者。,甲状腺癌均为冷结节，其边缘一般较模糊，但冷结节不一定都为癌表现，结节性囊性破裂也可表现为冷结节，但其边缘清晰可见。腺瘤为温结节，热结节一般不癌变，为进一步鉴别冷结节的良恶性，可用放射性核素作甲状腺显影，冷结节有放射浓聚，则恶性可能大，反之为良性可能性大。,四、针刺细胞学检查：用0.70.9mm细针23个不同方面穿刺吸取，正确率高达80%以上。,二、处理原则,（一）多发结节：一般为良性，若功能下降或减退者，可用甲状腺干制剂治疗多发性结节继发甲亢者，也有恶变可能，行手术为妥。,（二）单发结节：冷结节，多需手术治疗，对发展快，质地硬的单发结节伴有淋巴结肿大者，或小儿单发结节更应早日手术。,病例分析：,患者，女，38岁。主诉：颈前肿物10余年，近3年增大。现病史：14年前发现颈部增粗，无明显不适。曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。近3年来，颈部肿物逐渐增大，伴轻度气短。无心悸，多食、易饥感，大便正常。个人及家族史：出生地为地方性甲状腺肿流行区；其母亲患结节性甲状腺肿。,体格检查：体温36.6，脉搏72次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。甲状腺肿大，可触及多个大小不等结节，质地软硬不一。甲状腺左叶可触及一2cmX2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。左侧胸锁乳突肌旁可触及两个黄豆大淋巴结，活动度良。心肺与腹部检查未见异常。提问：1.对此类患者应进行哪些检查？如何分析检查结果？,该患者检查结果如下：,颈部X线平片：气管轻度右移，甲状腺未见钙化。超声：甲状腺可见多个大小不等结节，有部分为囊性；左叶可见一2.0cmX