刘忠民-肝胆疾病的临床生化诊断

肝胆疾病的临床生化诊断,广州医学院附一院检验科刘忠民,肝脏的结构特点及其基本功能,肝脏组织结构特点,最大的实质性器官；肝重约1500g；肝小叶是肝的基本结构单位，成人肝约50-100万个肝小叶。组织成分代谢场所肝细胞：肝实质细胞、肝间质细胞和网状内皮细胞；细胞间质成分：结缔组织管道系统输入输出途径血管：A和V系统，胆道系统,肝实质细胞的物质代谢功能,物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成贮存、造血和凝固机能等,肝脏的物质代谢及其异常,胆红素,又称胆色素指胆道系统排泄的一类有色物质。是血红素（红色）代谢产生的胆绿素（绿色）、胆红素（金黄）（狭义）、胆素原（无色）、胆素（棕褐）的统称。,胆色素代谢途径,生成血红素HbRBC加单氧酶Fe2+、CO胆绿素还原酶运输胆红素白蛋白摄取胆红素白蛋白复合物肝（90%）肾（10%）结合转移酶排泌双GA胆红素酯（结合）门V胆素原水解肠菌GA胆红素（游离）胆素（尿）肠菌肠肝循环胆素原10-20%排泄胆素（粪）,黄疸,正常人血清胆红素含量17.2mol/L，80%为未结合胆红素性。高胆红素血症血清胆红素含量17.2mol/L或1mg/dl黄疸临床高胆红素血症引起皮肤、粘膜等黄染现象；血清胆红素含量34.2mol/L或2mg/dl；隐性黄疸（34.2mol/L或2mg/dl）显性黄疸（34.2mol/L）,黄疸成因与发生机制,胆红素形成过多肝细胞处理能力下降胆红素在肝外排泄障碍，逆流入血而引起黄疸,黄疸类型的实验室鉴别,胆红素代谢试验血清酶学检查血脂检查血液学检查,胆红素代谢试验,血清胆红素类型及特点血清胆红素测定血清总胆红素测定血清直接和间接胆红素测定血清-胆红素测定尿胆红素、尿胆原测定胆红素UDPGA转移酶诱导试验,黄疸类型鉴别,高结合胆红素与高未结合胆红素黄疸梗阻与非梗阻性（肝细胞）高结合胆红素黄疸肝内淤滞与肝外梗阻性黄疸溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸,三类黄疸的鉴别,溶血性肝细胞性梗阻性总胆红素5mg/L1-70mg/dl不全阻塞（10-15mg/dl）完全阻塞（20-30mg/dl）未结合胆红素结合胆红素结合/总胆红素20%20%-60%60%尿胆红素试验（）（+）（+）尿胆素原粪胆素原血清蛋白电泳ALT、ASTALP、-GT凝血酶原时间VitK不易能被纠正纠正（延长）,胆汁酸代谢及紊乱,胆汁酸的类型胆汁酸结构特点与生理功能胆汁酸代谢胆汁酸代谢异常胆汁酸测定的临床意义,胆汁酸的类型,胆汁中存在的一类胆烷酸的总称。初级胆酸胆酸（CA）和鹅脱氧胆酸（CDCA），以及与甘氨酸或牛磺酸的结合物。次级胆酸在肠管中，结合型胆酸受肠菌酶作用水解脱下结合基团，进而经过7-位脱羟形成次级胆汁酸，包括脱氧胆酸、石胆酸和熊脱氧胆酸。,胆汁中胆汁酸种类及含量,初级胆汁酸次级胆汁酸游离型胆汁酸胆酸、鹅脱氧胆酸脱氧胆酸、石-、熊-结合型甘氨酰-牛磺酸酰-胆汁含量比例10：10：5：1：微量以结合型为主，甘氨酰-/牛磺酸酰-=3-4/1,胆汁酸代谢,原料乙酰coAHMGcoA还原酶生成胆固醇7-羟化酶+甲状腺素分泌初级胆汁酸（结合型）结合型肝（90%）肾（10%）水解肠菌回肠主动重吸收初级胆汁酸（游离型）其余被动重吸收肠菌次级胆汁酸（游离型）95%肠肝循环排泄石胆酸、熊脱氧胆酸,胆汁酸代谢异常,胆汁酸合成缺陷遗传性疾病肝脏疾病时胆汁酸代谢异常急慢性肝病胆汁酸淤积肠道疾病时胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢与高脂血症胆固醇系胆结石形成,空腹血清总胆汁酸（TBA）测定,意义胆汁酸是肝排泄的主要有机阴离子，在外周血中的浓度很低（肝细胞能摄取门静脉血中90%以上的胆汁酸）。肝病时，肝摄取胆汁酸，外周血中浓度，故血清胆汁酸含量可反映肝功能状况。参考范围5-10mol/L肝胆疾病诊断灵敏度和特异性均高于其它指标，异常率可达100%。,蛋白质代谢,合成自身蛋白质合成血浆蛋白质氨基酸代谢合成尿素,前白蛋白（PA）,由肝细胞合成，分子量55KD；半寿期12h；意义病情诊断和预后判断非常灵敏的指标。急肝时，但随病情好转而逐步；持续低值提示预后不好，易转为慢性。急性肝炎好转预后不良恶化,白蛋白（Alb）,由肝细胞合成，66KD，半寿期15-19天；血清中含量最高的蛋白质，意义急性肝炎早期降低不明显。慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A30g/L将出现腹水；重症肝炎进行性减少表示预后不良慢性肝炎好转预后不良恶化,球蛋白（丙种球蛋白）,由肝外网状内皮细胞合成，具有免疫能力意义几乎所有肝疾病皆升高，持续2-3月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。恶化（慢肝或肝硬化）急性肝炎好转,合成尿素,特点由鸟AA循环合成；肝细胞损伤时，血氨、尿素意义解氨毒合成重要的含氮化合物,酶代谢,肝内酶血浆酶,肝内酶,特点种类多（多达数百种）、含量高独特分布、区域分布意义肝细胞损伤时，血中酶活性；定位诊断肝细胞损伤：ALT、AST胆道梗阻：-GT、ALP肝纤维化：MAO,血浆酶,特点由肝细胞合成分泌，血浆是他们的正常活动场所，含量高于其它组织意义肝病时降低，如因子（凝血酶原）、拟胆碱酯酶（ChE）、LCAT、铜蓝蛋白（亚铁氧化酶）,生物转化的概述,生物转化作用反应类型反应特点,生物转化作用,指非营养物质在肝内代谢转化过程。对象外来异物（毒物、药物、致癌物等）内源性生物活性物质（激素）作用物质的极性或水溶性增加，有利于从尿或胆汁排出；改变它们的活性或毒性或药理作用。部位以肝最重要、功能最强；肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力,反应类型,第一相反应氧化、还原、水解反应（改变某些基团）第二相反应结合反应（增加极性基团）,反应特点,具有连续性具有多样性具有解毒和致毒的双重性,肝功能试验选择和评价,本节内容与要求,肝功能检查的目的肝功能检查应回答的问题肝脏功能检查的作用肝功能试验的选择肝功能试验选择基础肝功能试验选择原则肝功能试验的评价,肝功能检查应回答的问题,肝病是否存在？存在何种类型的肝病？肝病的严重程度？能否进行治疗监测？肝病预后如何？,肝脏功能检查的作用（1）,作用肝脏疾病的预防、诊断、治疗监测和预后判断。预防常规体检；健康咨询，了解各种因素对肝脏的损害；诊断亚临床肝病的检查；寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选；肝组织损害程度的估计，检测损伤的类型和定位，,肝脏功能检查的目的（2）,诊断肝间质系统疾病的反映；其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。某种治疗措施能否接受的估计治疗监测了解和监测肝脏功能状态；预后判断了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情；,肝功能试验分类,根据代谢功能分类根据结构和功能相关性进行分类病因检查,根据代谢功能分类,蛋白质代谢：血清白球蛋白等。糖代谢：血糖、葡萄糖耐量试验等。脂肪代谢：TC、TG。胆色素代谢：血清总胆红素等。胆汁酸代谢：血清总胆汁酸等生物转化：马尿酸试验等。酶代谢：血清转氨酶等。其他代谢功能：凝血因子、血清铜和铁等。免疫功能试验：IgG、IgA、IgM和自身抗体等。,根据结构和功能相关性分类,反映肝实质细胞损害：ALT等。反映肝脏间质炎症反应：球白等。反映肝内或肝外胆汁淤积：血清结合胆红素等。反映肝纤维化程度：单胺氧化酶等。反映有效细胞总数：血清白蛋白等。反映肝内占位病变或浸润性病变：碱性磷酸酶及其同工酶等。反映原发性肝癌或肝细胞异常增生：AFP等。,病因检查,肿瘤标志物AFP、CEA肝炎病毒HAV、HBV、HCV等鉴别诊断转移酶、Y蛋白检查等,肝功能试验选择原则,有针对性地反复多项目检查，是确诊的前提。一般选用35个项目；根据实验项目的性质和特点；实验结果应能标明肝脏的主要功能和损伤情况；依靠病史及其他检查、综合分析。检查项目选择应从实际出发。按临床实际应用的需要；结合具体病情及所在医院的实验室条件。适时使用新技术。方法简便，易于标化；病人痛苦小，经济负担轻。,肝脏功能试验的评价,目前无肝功能评估的金标准应正确合理地解释实验结果实验结果的非特异性实验结果的局限性实验结果的不灵敏性实验结果的不准确性,肝功能生化检验方法和评估,本节内容与要求,血浆蛋白测定血清酶测定血清胆红素测定血清胆汁酸测定血NH3测定,血浆蛋白测定,TP、Alb、A/GFibAFP铜蓝蛋白转铁蛋白,血清酶测定,ALTASTALPGGTMAO,胆红素改良J-G法测定原理,结合胆红素重氮试剂游离胆红素咖啡因、苯甲酸钠（加速剂）叠氮钠偶氮胆红素（紫色）VitC碱性酒石酸溶液（终止剂）蓝色（600nm）,评价,干扰因素：铁、锌、铅、铜等离子；叠氮钠；某些药物如心得安。标本收集：血清或肝素抗凝血，避免溶血，闭光保存。正常参考值TB：5.117.1mol/LDB：06mol/L,胆红素氧化酶（BOD）法原理,（460nm）胆红素1/2O2BOD胆绿素H2OO2淡紫色化合物,方法性能评价,试剂和样品用量少，特异性高，重复性好，线性范围宽。干扰：脂血、溶血。避免使用肝素抗凝血。,胆汁酸酶法测定原理,3-羟类固醇NAD+甲月替（540nm）脱氢酶黄递酶NADH硝基四氮唑蓝3氧