消化不良疾病医疗及药物治疗管理知识分析

类消化不良疾病及药物治疗,Imworriedandconcerned,GIsymptomsbotherme!,Icannotbendoverorexercise,Illustrator:EricWerner,临床病例,P:医生，我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样。D:还有其他什么不舒服的吗?P:有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。D:多长时间了?P:有一年多了。D：以前有什么疾病吗?P:平时身体蛮好的D:你抽烟、喝酒吗？P：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你,胃食管反流病,GastroesophagealRefluxDiseaseGERD,胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害.,定义,流行病学,西方国家胃食管反流症状：7-15GERD：患病率5年龄：发病率随年龄增长而增加，以4060岁为高峰性别：男女发病大致相当，但RE以男性为多（23：1）,国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻。北京与上海：GERD患病率：5.77RE发生率：1.92,流行病学,抗反流防御,反流物的攻击,抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障,胃酸胃蛋白酶非结合胆盐胰酶,病因和发病机制,抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角,食管清除蠕动重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreaticenzymes,发病机制,下食管括约肌（LES）,食管清除作用,膈脚作用,食管粘膜屏障,食管裂孔疝,反流物的攻击作用,胃运动功能,反流性食管炎,发病机制,TheroleofH.pyloriinGERDisquestionable,Ingeneral,infectionwithH.pyloricausesgastricdisease.ButisH.pyloriinfectionprotectiveagainstGERD?,烧心Heartburn,胸痛Chestpain,反酸regurgitation,临床表现典型症状,Describingheartburnas“aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.,n=196,Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn,42%,RefluxquestionnaireIdentifiedaburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchestuptowardstheneckastheirmainsymptom,Carlssonetal1998a,咽喉部症状咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化,食管以外的刺激症状,临床表现不典型症状,Coughresponse,Stimulationofvagusnerve,Gastricrefluxate,Esophagealbronchialtransmissionviacoughcentre,Aspirationtolowerrespiratorytree,Gastricrefluxate,Coughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerve,Irwinetal1993;Irwinetal2000,上消化道出血食管狭窄Barrett食管和Barrett溃疡癌变,并发症,内镜阴性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜烂性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD),内镜阳性GERD（糜烂性GERD）,1.内镜检查：是诊断RE最准确的方法,诊断方法,GERD:twomaincategories,PatientswithENRD60%,Patientswithesophagitis40%,Patientswithoutcomplications35%,Patientswithcomplications5%,PatientswithGERD100%,AdaptedfromQuigley2001,2.24h食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。,诊断方法,在内镜下将特制的无导管pH电极送达LES上缘之上5cm处，并吸附于管壁,BRAVOpH胶囊,诊断方法,3.食管吞钡X线检查敏感性不高排除食管癌等钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象,诊断方法,滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验阳性,Bernstein试验（酸滴注试验）,诊断方法,从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等LES压6mmHg时，易导致返流,食管压力测定,诊断方法,6.治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周，以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者亦可运用此作试验性治疗。,诊断方法,酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素,7.食管内胆红素测定,诊断方法,GERD诊断的评估,证明反流食管钡餐检查24小时动态PH试验确定GERD是症状的病因Bernstein试验与症状相联系的24小时PH试验食管损伤食管钡餐检查内镜检查,诊断,有明显的反流症状内镜下有食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据食管腔内pH监测和胆红素监测,其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别,鉴别诊断,治疗,一般治疗药物治疗维持治疗抗反流手术治疗并发症的治疗,饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅其他：咀嚼口香糖等,一般治疗,质子泵抑制剂OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole,药物治疗,H2受体阻断剂,CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine,药物治疗,粘膜保护剂,铝碳酸镁硫糖铝,药物治疗,促动力剂,胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂西沙必利:选择性5-HT4激动剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动红霉素类:胃动素受体激动剂,药物治疗,目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流,对胆汁返流的治疗,中和胃酸与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合能100%与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用,铝碳酸镁,硫糖铝,胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障有一定的胆汁吸附作用,常有忧郁、焦虑等心理障碍黛安神百忧解,GERD的心身治疗,食管损伤引起的症状返流性食管炎返流引起的狭窄Barretts食管腺癌,蒙特利尔GERD定义与分类,胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态,Vakiletal,AmJGastroenterol2006,症状是诊断GERD的重要工具,典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性,Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990,Carlssonetal1998,42%,n=196,病史+内窥镜检查:诊断:功能性消化不良,没有显著的烧心感返流性疾病调查问卷:一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状,消化不良，是GERD常见的误诊疾病,?x2每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗,x2dailyPPI,x1dailyPPI,x1每天剂量的质子泵抑制剂治疗,胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗,胃肠道动力药物*,抗酸治疗+生活方式,抗酸治疗,生活方式,H2受体拮抗剂*,或,*尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系,最好疗效,最差疗效,GERD治疗方法的主流选择,afterDentetal2002,市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？,未经调查的GERD的初始治疗(循证医学回顾),质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、H2受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势,GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎,结论,质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期