慢性咳嗽的诊断标准与程序

咳嗽的诊断与治疗,慢性咳嗽的诊断,慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获成功,慢性咳嗽,病毒细菌变应原减充血剂气道炎症抗炎药物上皮脱落血管充血炎症细胞N末梢暴露粘膜水肿炎症介质咳嗽感受器咳嗽,气道炎症与咳嗽,抗组胺药抗白三烯药糖皮质激素,咳嗽诊断指南,Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序1990年修正增加了24h食管pH值测定90年代日本和欧洲开始研究2005年我国制定第一指南,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽：咳嗽时间203.支气管扩张剂、激素治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽,治疗：同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂，很少需口服激素，治疗时间不少于68周白三烯受体拮抗剂有效顺尔宁,鼻后滴流综合征（PNDs）,定义：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。临床表现：咳嗽、咳痰咽喉部有滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏，发病前多有上感史。,诊断,常见病因：普通感冒变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、副鼻窦炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎辅助检查：鼻窦影像学检查变应原皮试特异性IgE真菌皮肤试验,诊断标准,1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少2.鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观5.经针对性治疗后咳嗽缓解6.因涉及多种基础病，应排除其他原因,治疗针对病因,第一代抗组胺剂及减充血剂：马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱-常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎变应性鼻炎：第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑吸入糖皮质激素（50g/次）：变应性鼻炎色甘酸钠吸入：20mg/次，每天34次急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感无气道高反应性证据,诊断标准,1、慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，2、X线胸片正常3、肺通气功能正常气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常4、痰细胞学检查：嗜酸细胞比例0.035、排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病6、口服或吸入糖皮质激素有效,治疗,1.糖皮质激素治疗效好，支气管扩张剂治疗无效2.吸入二丙酸倍氯米松（250500g），每天2次，持续应用4周以上。3.初始治疗可联合口服泼尼松1020mg，持续37d,胃食管反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因。临床表现：1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。2.咳嗽可是唯一的症状，多为日间和直立位，干咳或咳少量白黏痰。,慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）SAP75。排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,诊断标准,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等患者伴有GER症状，如：反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除其他原因试验性治疗有效,临床诊断,治疗,1.调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。2.制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）促胃动力药：如多潘立酮等。疗程：内科治疗3月以上，24周显效3.内科无效者，可考虑抗反流手术治疗,定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，此类咳嗽定义为AC。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴咽喉痒。通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽（AC）,诊断标准,1.慢性咳嗽2.通气功能正常，气道反应性阴性3.过敏物质接触史变应原皮试（SPT）阳性血清IgE和特异性IgE增高咳嗽敏感性增高4.排除CVA/EB/PNDS5.抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效,其他,感冒后咳嗽-巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细胞T细胞活化IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细胞白三烯(AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽发生率1030，占慢性咳嗽病因的13。停药后4周减轻。心理性咳嗽：严重心里问题或有意引起。儿童多见。,呼吸科疾患,支气管内膜结核慢性支气管炎支气管扩张其他,慢性咳嗽的诊断程序,询问病史体格检查,是否服用ACEI,停用ACEI,X线胸片,明显病变,无明显病变,通气功能激发试验，诱导痰检查,可疑诊断,CVA,PNDS,EB,其他,针对性治疗,无效,有效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片鼻咽镜食管pH值纤支镜CTSPTIgE,PNDs,GERC,AC,其他,针对性治疗,无效,有效,常用镇咳药,中枢性镇咳药：依赖性镇咳药:可待因福尔可定：作用与可待因相似，成瘾性较弱。510mg，tid非依