缺血性心肌病的诊断与治疗策略

缺血性心肌病的诊断及治疗策略武汉大学人民医院心内科李庚山,概念,由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等,最常见:冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%两支病变占27%单支占2%其次:冠状动脉痉挛少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者,发病机制,慢性累积性心肌缺血对心功能的影响,心肌块状或非连续多发灶性坏死,功能心肌细胞数减少、坏死、间质纤维化,心肌功能低下,非坏死区心室肌代偿性肥大邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显右室心肌亦肥大,室壁张力恢复,心功能代偿,加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生,代偿失调,缺血持续、间或急性缺血代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按比例生长,心肌缺血对左室功能的影响,心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下缺血纠正后,心功能恢复正常,心肌缺血对左室收缩功能的影响,坏死心肌缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能,临床表现及诊断,扩张型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病,扩张型缺血性心肌病临床表现,一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全部分病人某一阶段有心绞痛实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍,项目意义,心电图X线超声心动图冠脉造影,ST-T异常、既往心肌梗死的Q波及各种心律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常冠状动脉造影明确诊断几乎所有病例有左前降支病变,88%有右冠病变,79%左回旋支病变,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌顿抑和心肌冬眠两种相关的心肌病理生理状态两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段包含可逆性心肌-存活心肌心肌纤维化疤痕组织,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌存活数量心肌病变程度预后判断选择治疗方法,顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法,病史心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感性和特异性不够心电图多巴酚丁胺负荷试验（DSE）核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺损敏感性受限制正电子发射断层显像（PET）,心电图-QRS波群变化,暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死水肿和炎症水肿消失心肌梗死,致心肌电惰性出现Q波Q波消失数天后Q波消失意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复,心电图-T波、Q-T间期变化,AMI48h出现倒置T波预示局限性室壁运动异常AMI18d深倒置T波预示着大量顿抑心肌,多巴酚丁胺负荷,运动增强室壁增厚,无反应,存活心肌,坏死心肌,DSE,敏感性90%，特异性70%,正电子发射断层显像（Positronemissiontomography,PET）评价心肌存活的非创伤性“金指标”,心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善目前最可靠的无创方法,扩张型ICM诊断,肯定冠脉粥样硬化心脏扩大心功能不全排除AMI所致二闭、VSD、室壁瘤其他心脏病,临床症状与MI范围不成比例,MI是多部位超过一支冠脉分布区域上述结果提示多部位梗死，尽管范围小较一个梗死区域相同范围的心肌梗死对左室心功能影响更大,部分ICM左室功能不全病人无症状,EF值低下，且运动时不能提高运动耐力接近正常其原因通过LVEDV和HR增加CO和氧供增大动静脉氧差运动时增加组织摄氧,运动时功能心肌接受足够氧供,限制型ICM,舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大,限制型ICM,心电图无左室肥厚表现心导管肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影两支以上血管弥漫性病变心室造影收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍,ICM的治疗,治疗原则,去除冠心病危险因素改善心肌供血纠正心力衰竭,去除冠心病危险因素,控制血压调整血脂控制血糖戒烟等,ICMHF的治疗,主要为药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗,药物治疗,利尿剂:适用于有水、钠潴留者洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEI受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHAII、III级病情稳定者需应用醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用,血管重建术适应症,关键是确定冬眠心肌的存在对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术,冠状动脉血管重建术方法选择,远期生存血管重建是否完全有关不受血管重建方法影响PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG多支病变ICM心功能不全者特别并发糖尿病有高危形态病变前降支起始部病变者,心脏再同步治疗（CRT）,改善心衰患者运动耐量，延长生成时间年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征年慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征,CRT治疗I适应症,msmm分钟步行距离m室壁运动不协调药物治疗：、利尿剂、阻滞剂、螺内酯,外科治疗,CABG左室减容术房室瓣成形或置换术聚质网心室包绕术ICM终末期心衰心脏移植治疗,血管和心肌再生治疗,血管内皮生长因子微血管重建自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成,扩张型ICM预后,比DCM预后更差，5年病死率50%84%预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大死亡原因：进行性心力衰竭心肌梗死继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死,限制型ICM的治疗,舒张功能不全为主心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物血运重建可改善病人预后,ICM诊断、治疗程序,病史、体检、实验室检查,ICM,去除CHD危险因素改善供血,扩张型ICM心衰,限制型ICM,药物CRT,判断心肌存活,冬眠心肌,血运重建：PCI、CABG,终末期心衰,心脏移植,药物：利尿剂为基础并用硝酸酯、阻滞剂、钙阻滞剂不宜正性肌力药物,判断心肌存活,冬眠心肌,血运重建：PCI、CABG,缺血性心肌病并发心律失常,几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常发生频率期前收缩90%心房纤颤35%病窦15%房室传导阻滞10%束支阻滞35%,缺血性心肌病心律失常特