某医院胆道疾病医疗管理知识分析

2020/5/24,1*,1,胆道疾病BILIARYDUCTDISEASE,昆明医科大学第二附属医院肝胆外科邹浩,2020/5/24,2*,2,胆道解剖,2020/5/24,3,2020/5/24,4,2020/5/24,5,2020/5/24,6,2020/5/24,7*,7,胆道生理,2020/5/24,8,胆汁,成人每日分泌胆汁约800-1200ml胆汁的功能乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成刺激肠蠕动中和胃酸,2020/5/24,9,胆囊、胆管的生理功能,胆管内压力大于20cmH2O时，可导致胆血反流胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能：白胆汁,2020/5/24,10*,10,胆道的特殊检查,2020/5/24,11,超声检查,诊断胆系结石：胆囊内95%肝外胆管80%左右肝内胆管可达90%左右鉴别黄疸：准确率93-96%胆管扩张：肝内胆管显示、肝外胆管上段5mm，中下段10mm诊断其他胆道疾病炎症、肿瘤，胆道蛔虫、先天胆道畸形B超引导胆管穿刺造影、引流、取石术中B超,2020/5/24,12,胆囊多发结石,2020/5/24,13,胆囊多发结石、急性胆囊炎,2020/5/24,14,胆总管结石,2020/5/24,15,PTC/PTCD,经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时了解肝内外胆道情况（自上而下）注意并发症：出血、胆漏、感染治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,2020/5/24,16,2020/5/24,17,2020/5/24,18,2020/5/24,19,2020/5/24,20,ERCP/EST/ENBD,诊断内镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道情况取材活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液治疗内镜十二指肠乳头切开取石endoscopicsphincterotomy(EST)内镜下鼻胆管引流endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔、出血,2020/5/24,21,2020/5/24,22,2020/5/24,23,术中、术后胆管造影术,术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管、PTCD行胆道造影术后：经T管、PTCD行胆道造影,2020/5/24,24,2020/5/24,25,CT,无创检查了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质了解胆囊病变情况,2020/5/24,26,2020/5/24,27,MRI/MRCP,无创检查了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质了解胆囊病变情况磁共振胆胰管水成像MRCP可得到胆道的三维成像清晰、直观了解肝内外胆管的情况,2020/5/24,28,2020/5/24,29,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检、冲洗、气囊扩张等,2020/5/24,30,2020/5/24,31*,31,胆石病Cholelithiasis,2020/5/24,32,概述,发生在胆囊和胆管的结石胆囊结石，胆管结石胆固醇结石，胆色素结石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石,2020/5/24,33,2020/5/24,34,2020/5/24,35,胆固醇结石的形成,2020/5/24,36,胆色素结石形成,2020/5/24,37*,37,胆囊结石Cholecystolithiasis,2020/5/24,38,病因,3F与地域、种族、饮食、激素有关与长期肠外营养、胃手术有关与高脂、糖尿病有关,2020/5/24,39,临床表现,症状胆绞痛上腹隐痛胆囊积液：白胆汁Mirizzi综合征其他：黄疸、胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、内瘘、癌变体征右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）,2020/5/24,40,胆囊多发结石,2020/5/24,41,2020/5/24,42,2020/5/24,43,2020/5/24,44,诊断,典型症状B超检查,2020/5/24,45,治疗,有症状及并发症的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）,2020/5/24,46,2020/5/24,47,2020/5/24,48,2020/5/24,49,2020/5/24,50,治疗,无症状的胆囊结石一般无需手术治疗有下列情况需要手术治疗，首选LC结石3cm合并需要开腹手术伴有胆囊息肉1cm胆囊壁厚胆囊壁钙化或瓷性胆囊儿童胆囊结石,合并糖尿病有心肺功能障碍边远或交通不发达地区、野外工作人员发现胆囊结石10年以上,2020/5/24,51*,51,肝外胆管结石extrahepaticbileductstones,2020/5/24,52,概述,继发性和原发性结石急性、慢性胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺炎,2020/5/24,53,临床表现,Charcot三联征腹痛寒战高热黄疸体征右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）肝区叩痛,2020/5/24,54,临床表现,实验室检查白细胞、中性粒细胞的升高血清总胆红素及结合胆红素升高尿胆原下降，胆红素升高粪胆原减少影像学B超首选MRI/MRCP：准确,2020/5/24,55,胆总管结石,2020/5/24,56,2020/5/24,57,2020/5/24,58,诊断,症状体征辅助检查鉴别诊断右肾绞痛肠绞痛壶腹癌胰头癌,2020/5/24,59,治疗,手术治疗为主治疗原则取净结石解除梗阻保持通畅,2020/5/24,60,非手术治疗,抗生素应用解痉利胆纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱支持治疗保肝纠正凝血功能障碍争取胆道感染控制后手术治疗,2020/5/24,61,2020/5/24,62,手术治疗,胆总管切开取石、T管引流单纯胆总管结石，胆管上、下通畅者术中注意联合使用胆道造影B超纤维胆道镜留置T管,2020/5/24,63,2020/5/24,64,2020/5/24,65,手术治疗,胆肠吻合术适应症胆总管下端狭窄造成胆管梗阻无法解除且胆管扩张胆胰管汇合异常胆管部分切除无法吻合胆管空肠Roux-en-Y吻合术：临床多用胆管十二指肠吻合：临床很少使用,2020/5/24,66,2020/5/24,67*,67,肝内胆管结石hepatolithiasis,2020/5/24,68,病因,胆道感染胆道寄生虫胆汁停滞胆管解剖变异营养不良,2020/5/24,69,病理,肝胆管梗阻肝内胆管炎症肝胆管癌,2020/5/24,70,临床表现,症状上腹及胸背部胀痛寒战高热黄疸：可无炎症：急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、肝脓肿等肝硬化：黄疸、腹水、门脉高压、上消化道出血、肝功能衰竭等体征：皮肤巩膜黄染，肝区叩击痛、压痛,2020/5/24,71,临床表现,实验室检查白细胞、中性粒细胞的升高血清总胆红素及结合胆红素升高尿胆原下降，胆红素升高粪胆原减少肝功能改变CA19-9或CEA升高：考虑恶变影像学检查：首选MRI、MRCP,2020/5/24,72,2020/5/24,73,诊断,临床表现辅助检查,2020/5/24,74,治疗,手术治疗为主原则取净结石解除梗阻保持通畅祛除病灶防止复发,2020/5/24,75,治疗,胆管切开取石胆肠吻合术肝切除术残留结石处理：多为胆道镜取石，也有激光、超声、体外震波碎石，经引流管溶石,2020/5/24,76,治疗,胆肠吻合术胆管狭窄胆总管下端过于通畅（Oddi括约肌丧失功能）胆管囊状扩张建立皮下盲襻，为术后取石做准备肠胆返流,2020/5/24,77,治疗,肝切除术区域性肝内胆管结石，肝纤维化肝内胆管结石难以取净高位胆管狭窄合并结石局限性肝内胆管囊状扩张局限性结石合并胆管出血合并胆管癌变,2020/5/24,78,2020/5/24,79,2020/5/24,80,2020/5/24,81,2020/5/24,82,2020/5/24,83*,83,胆道感染,2020/5/24,84,急性胆囊炎acutecholecystitis,分类急性结石性胆囊炎95%急性非结石性胆囊炎5%,2020/5/24,85,急性结石性胆囊炎acutecalculouscholecystitis,病因胆囊管梗阻细菌感染病理胆囊壁充血、水肿，增厚胆囊肿大胆囊坏疽、穿孔内瘘形成慢性迁延,2020/5/24,86,临床表现,症状阵发性绞痛寒战高热：炎症较重黄疸：可有体征右上腹压痛、反跳痛及肌紧张Murphy征阳性弥漫性腹膜炎,2020/5/24,87,临床表现,辅助检查实验室检查白细胞、中性粒细胞的升高肝酶升高血清总胆红素及结合胆红素升高：1/2的病人血清淀粉酶升高：1/3的病人影像学检查B超：胆囊增大、壁增厚，“双边征”MRI/MRCP：有助于鉴别诊断,2020/5/24,88,胆囊多发结石、急性胆囊炎,2020/5/24,89,2020/5/24,90,诊断和鉴别诊断,诊断：临床表现结合辅助检查鉴别诊断消化性溃疡穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿胆囊癌结肠肝曲癌等,2020/5/24,91,治疗,非手术治疗抗生素应用解痉利胆：慎重纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱支持治疗治疗合并疾病,2020/5/24,92,治疗,手术治疗急诊手术治疗适应症发病48-72h内经非手术治疗无好转合并穿孔、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等手术方式胆囊切除术：首选腹腔镜部分胆囊切除术胆囊造口PTGD,2020/5/24,93,急性非结石性胆囊炎Acuteacalculouscholecystitis,与严重创伤、烧伤、脓毒症，长期肠外营养、艾滋病有关多有动脉粥样硬化病情发展迅速及早手术治疗,2020/5/24,94,慢性胆囊炎chroniccholecystitis,90%伴有胆囊结石反复发作注意与消化道溃疡、胃炎鉴别一旦确诊，首选LC,2020/5/24,95*,95,急性梗阻性化脓性胆管炎,acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSCacutecholangitisofseveretype，ACST,2020/5/24,96,病因,肝胆管结石胆道寄生虫胆管狭窄手术和介入治疗后,2020/5/24,97,病理,胆道内压力升高,胆道炎症,全身化脓性感染,肝细胞受损,胆血反流,胆管粘膜受损胆小管破裂,肝细胞坏死,2020/5/24,98,临床表现,Charcot三联征Reynolds五联征Charcot三联征+休克、神经中枢系统受抑制肝外梗阻Charcot三联征明显肝内梗阻腹痛、黄疸轻，而寒战高热重神经症状：淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷感染性休克表现：烦躁、谵妄等,2020/5/24,99,临床表现,体征高热（39-40）脉搏快而弱血压下降唇指发绀皮肤巩膜黄染皮下出血点和皮下瘀斑,2020/5/24,100,临床表现,腹部体征剑下及右上腹压痛、反跳痛和肌紧张肝区压痛、叩击痛可触及肿大胆囊Murphy征阳性,2020/5/24,101,临床表现,实验室检查白细胞（可20109/L）、中性粒细胞的升高肝酶升高血清总胆红素及结合胆红素升高凝血功能异常低氧血症代谢性酸中毒低钠血症,2020/5/24,102,临床表现,影像学B超首选，可以床旁MRI/MRCP：全面PTC：可考虑，行PTCDERCP：可考虑，行ENBD,2020/5/24,103,治疗,非手术治疗维持血容量抗生素应用纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱对症治疗支持治疗血管活性药物的应用无改善，则紧急手术治疗,2020/5/24,104,治疗,胆道减压胆总管切开减压、T管引流ENBDPTCD后续治疗：1-3个月后行确定性手术,2020/5/24,105,典型病例,患者，男，50岁，反复发作右上腹痛、寒战、高热、黄疸10年，再发3h。10年来无明显诱因出现右上腹疼痛，反复发作。每年约有两次发作伴有寒战