产后出血及羊水栓塞.ppt

产后出血及羊水栓塞,北京大学人民医院产科王山米2007.11.2912.8,孕产妇死亡死因顺位（2005年47.7/10万）,农村53.8/10万产科出血49.2%合并心脏病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%,城市25.0/10万产科出血27.5%合并心脏病13.7%妊高11.8%羊水栓塞7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,识别关,1出血量的准确测量2加强第四产程的观察记录,产后出血量监测,产后出血量评估(一）,1、称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产后出血量评估（二）,2、面积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！,3、血红蛋白、红细胞压积测定HCT30%以下或Hb50-70g/L出血估计1000ml下降1g约失血400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产后出血量评估（四）,4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5无休克SI=0,5-1.0100ml积极寻找出血原因！,产后2小时的观察记录表,休克的早期识别,1正常脉压差在30-40mmHg出血量800ml脉压差20mmHg或收缩压80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,休克的早期识别,2伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；呼吸急促（30次/分）；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：30%（1500ml),产后出血致休克的程度,处理关,1抗休克2迅速寻找出血原因,1抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等,1000ml液体输入在体内的分布情况ml,细胞内细胞间血管内5%葡萄糖60025585盐水、林格氏液-100875225血浆500500血001000,补充血容量输液速度,晶体溶液最初15-20min输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善，输血。胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L。血液原则上Hb50-70g/L、HCT3000ml补充80%的血,补充血容量的溶液比例,全血500ml提升血液指标值,HCT3-4%RBC250ml血浆250ml纤维蛋白原150mg血小板50ml,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6giv。浓缩红细胞血浆全血,2积极寻找出血原因针对病因有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1病史2体征3宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1病史2凝血状况,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血加强宫缩1,1按摩,宫缩乏力出血加强宫缩2,2药物止血:（1）缩宫素:60U过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10Uim（3-5起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，15-60渐加强；滴完后20，渐减效。半衰期1-6分钟。,宫缩乏力出血加强宫缩3,2药物止血:（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体0.2mg/次2-5小时重复iv慢推或im最多2次10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血加强宫缩4,2药物止血:（3）前列腺素制剂：卡孕拴(PGF2)0.5-1mg肛门用药米索前列醇(PGE1)200-600g口服、阴道、肛门用药副反应短暂发抖和发热米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同欣母沛（PGF2）卡前列素氨丁三醇250gIm1590分钟重复注射，总量2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!,宫缩乏力出血加强宫缩5,2药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l25分钟内滴完！止血三联静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固3乳头刺激刺激内源性催产素的释放,胎盘因素1,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守,人工剥离胎盘,胎盘因素2,手取胎盘之前脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20mlivMTX保守治疗（针对胎盘植入）：MTX20mg+生理盐水100mlivggtQDx5日,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆检查,4.会阴血肿警惕会阴III度裂伤,凝血功能监测,休克伴有血小板计数15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,凝血功能障碍1,1补充凝血因子血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固,三联,凝血功能障碍2,3.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血,手术止血治疗,Abdrabbo等提出五步盆腔血管止血法逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘23cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作脱脂纱布2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染静脉缩宫素维持5%葡萄糖液500ml+缩宫素10个单位,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500mliv20-30分钟后开始取，取出后-观察15分钟出血不多缩宫素iv出血多加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多手术行子宫切除。,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。,水囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,介入治疗,适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后出血量1500ml/1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！,子宫虽可贵，生命价更高！,子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml左右,产后出血防治,1预测2预防3早期识别（警惕羊水栓塞！）4积极处理（止血、补液）5及早呼叫,预测,全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分产前、产时两部分累积评分5分产后出血累积评分7分者做好产后出血的急救准备。,0分1分2分3分妊高病无轻中重宫底高度（cm）32323540刮宫史（次）无123合并影响凝血机制的疾病无轻中重前置胎盘及胎盘早剥无有血小板数（109/L）8805020,产前评分,产时评分,0分1分2分3分产程（依产程图）正常潜伏期或伴活跃期延长停滞分娩方式顺产阴道手术产第三产程（min）10分钟人工剥离胎盘！做好预防产后出血！,注意,1对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；2实施这些措施，可以减少产后出血量，尽量避免严重产后出血的发生；但是不会杜绝它的发生！3孕期营养；4产程中人性化服务：鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。,羊水栓塞,典型病例,孕1产0,孕33周，因头痛,视物不清,BP190/130mmHg拟先兆子痫由外院转入,经解痉,扩容,降压治疗,BP降至140/90mmHg,但尿蛋白持续+,要求终止妊娠.10:30催产素引产14:00自然破膜,羊水清,量不多;因无规则宫缩停止点滴;17:40自然临产宫缩30-40秒/23分,宫口2cm19:20突然寒颤,发抖,呼吸困难,血压100/50mmHg,P92次/分,R24次/分,神智清醒,即刻诊断为羊水栓塞,予面罩加压给氧,肌注地塞米松10mg,两条静脉给予罂粟碱30mg,地米20mg,阿托品1mg,安茶碱250mg肝素25mg,并予多巴胺40mg,19:25血压0/0mmHg,P96120次/分,19:40宫口开全胎心消失,20:00胎吸助产一死男婴,5分钟后胎盘自然娩出,阴道流出暗红色血液,无血凝块,血压90/60mmHg.再开放第三条静脉通道,快速滴入林格氏液,脉搏140次/分,予西地兰0.4mg入小壶,呼吸仍困难26-35次/分,肺底未闻啰音20:20因血不凝,考虑已进入纤溶亢进阶段,予六氨基己酸4g加入点滴;阴道出血多,不凝.予催产素10U入小壶,10U加点滴内.此时凝血结果已出,凝血酶原时间35秒,对照20秒,纤维蛋白原0.5g/L,病例一,32岁,产前检查10次均无异常,BP100/60mmHg左右.于孕41周时临产入院,3:10自然分娩,总产程6时50分.新生儿3400g,Apgar评分9分,胎盘自行剥离后排出,产后用小酒杯放在会阴处收集失血,4:30发现面色苍白,BP70/50mmHg,当时估计失血量250ml,报告上级医生作阴道检查,发现宫颈撕裂,裂口长2cm,预缝合,术中失血100ml,缝合后出血不止,输血400ml血压未上升,6:10死亡,估计失血1100ml,输血1400ml.,病例二,29岁,孕3产1,一女孩4岁健存,因停经39周，发现少量阴道流血1小时于8-23上午入院,血压130/90mmHg,水肿+,用硫酸镁治疗.8月24日6:00开始宫缩;8:00宫缩弱,宫口开大3cm,头位，先露-1;8:30人工破膜,羊水50ml,色清;9:20宫缩弱,用催产素加强宫缩2.5u/500mlIvgtt;10:05胸闷,口唇麻木,烦躁不安,给安定10mgIV胎心92/分;10:15宫缩强直,停滴催产素;10:20胎心消失;11:20低位产钳助产一死女婴3500g,出血多,人工剥离胎盘;12:15血压112/90mmHg,心率120/分,出血多,血凝试验试管法30分钟不凝;14:50估计出血1700ml,输库血800ml;16:00死亡,定义,在分娩时，羊水成分进入母体血循环，-临床出现休克、低氧血症、出血等一系列严重病理生理变化，称为“妊娠过敏样综合征”。,羊水中含有启动外源性的凝血系统的组织因子，是血浆中的44.8倍。不完全是羊水中的有形成分导致机械性的栓塞，羊水成分进入母体血循环引起一些血管活性物质的释放！,过敏反应1,胎儿成份-抗原强烈激发机体的反应，不是IgE引起的变态反应，是无抗体参加的过敏反应！母体内释放免疫物质及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等，产生过敏性休克样反应！(Anaphylactoidsyndrome),高危因素,北京市：86%有引产史！宫缩过强，产后过量应用催产素、前列腺素、胎膜早破，高龄初产，多胎经产，过期妊娠，巨大胎儿，双胎，前置胎盘，胎盘早剥，手术产，中期引产等。,识别关,发病的诱因1高龄孕妇、多产妇；2宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激；（有羊水进入血管的动力）3剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦羊水进入血管的通道）4胎膜破裂（有进入血管的羊水物质）5蜕膜血管通道（秘密通道！）,临床表现1三大症状：休克、低氧血症、出血1产前或产时（胎儿未娩出）,缓慢型催产素点滴中，出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、呛咳产程或手术中突然氧饱和度,暴发型肺动脉高压呼吸循环衰竭急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因的休克,临床表现2,2产后以阴道出血为主要症状（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为产后不易控制的大出血）缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，对宫缩剂应用收效甚少；B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情！C:羊水有抑制子宫收缩的作用,3肾功能衰竭,少尿、无尿、BUN升高、尿酸升高、肌酐升高,4凝血功能障碍,（1）启动外源内源性凝血机制迅速DIC:子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。（高凝、出血、血尿）（2）无明显呼吸循环衰竭，起病即以不易控制的子宫出血为主要表现（多在产后出现）。切不可误认为单纯子宫收缩乏力性出血！,特点,1前驱症状后迅速进入深昏迷较早出现深昏迷和抽搐2脉压差小、心率快，血压下降3休克无法用出血解释！4肺底较早出现湿罗音5症状不一定按顺序发展6猝死为主要表现7可以发生在未破膜的病例中8可以发生在中期引产的病例中,病例及实验室检查,尸解：右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、肺内直径1mm的微小动脉及毛细血管内有胎儿的鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、肠道的粘蛋白，胎粪物质等。子宫切口周围，静脉丛有胎儿羊水物质。右心室取血（早取），离心分三层，取中间一层染色。外周血7/26例，近年无意义。可作参考！,羊水栓塞诊断问题1,1寻找有形物质：不敏感，不特异！2主要根据临床症状和体征！3对非典型病例，通过排除其他原因后确定诊断！,羊水栓塞诊断问题2,4影象检查（1）X线检查：90%异常胸片床边胸片：双肺弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合伴右心扩大和轻度肺不张浸润的阴影，可在数天内消失（2）CT：出现脑栓塞时，头颅CT,羊水栓塞诊断问题3,5心功能检查（1）心电图：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）超声心动图：右心房、右心室扩大；心肌缺氧心排出量减少、心肌劳损等表现,羊水栓塞诊断问题4,6特殊检查（1）SialylTn抗原检测（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原），胎粪和羊水中特征性成分之一。母血清-放免竞争法检测；肺组织-免疫组化染色法；（2）肺肥大细胞类胰蛋白酶免疫组化法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶（3）血清粪卟啉锌羊水和胎便中特异物质分光光度计测定孕妇血浆,预防关,1严格掌握人工破膜指征，活跃早期破膜！不在宫缩时破膜。2掌握催产素应用指征，产妇家属签字；专人看守记录，防止宫缩过强。3严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好切口边缘（尤其羊水III度污染）；吸尽羊水后再娩出胎儿。4产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。,预防关,5中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净,再钳夹、使用催产素。6对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞的警惕。7严格掌握羊水穿刺指征，减少困难的羊穿。8实实在在的作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。9边治疗边诊断,处理关,产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理。,吸氧开放静脉静推地塞米松,(一)生命体症监测,快速评价：病情、病因早发现、早诊断、早治疗1过敏样反应2氧饱和度下降,视为早期羊水栓塞！,(二)纠正呼吸循环衰竭改善低氧血症AB,建议：产房备面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪。多学科协助抢救快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施：,紫绀、呼吸困难面罩加压给氧5-10L/min或气管插管气管切开，保证血氧饱和度在90%以上！,有效给氧A,纠正肺动脉高压B,盐酸罂粟碱:3090mg+5-10%葡萄糖20mliv一小时后可重复点滴，日量120次/分慎用！酚妥拉明5-10mg+5-10%葡萄糖200ml0.3mg/min酌情用量！,保持心输出量和血压开放血管通道C,3条（其中一条深静脉）！静脉穿刺（最好是肺动脉插管）：股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺；如穿刺不顺时静脉切开：股静脉切开。同时监测中心静脉压:正常:6-12cm水柱低容:15cm1补充容量及输血；2多巴胺维持血压；3抢救用药！,取血（开通静脉同时）,1临床化验:血常规、血型、肝肾功能、电解质、血气DIC诊断：DIC筛查试验、纤维蛋白溶解试验(确诊试验）2找羊水成分（股静脉取下腔静脉血或颈静脉右心房血，术中取子宫颈旁静脉丛血5-10ml）。3配血4试管法测定凝血时,（三）抗过敏(早用!)D,地塞米松20mg快速滴入！地塞米松20mgivgtt抗炎、抗过敏，抑制前列腺素、5-羟色胺、白三烯等生成、释放和激活，预防羊水栓塞作用,氢化可的松200mg快速滴入！氢化可的松100300mgivgtt,（四）抗休克1,1补足血容量，中心静脉压监测指导补液，伴有严重失血时先晶体，第一小时快速进入1000-2000ml后胶体500ml（低分子右旋糖酐250500ml1000ml）iv输入3晶体：1胶体Hgb70g/LHCT24%时输血,抗休克2,2血管活性物质多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按5-10ug/Kg.min以后调整iv首选3纠正酸中毒5%NaHCO3100ml200mliv再根据血气结果调整，24小时重复,（五）防治D