班组危险源的辨识与控制、事故原因及预防赵自峰.ppt

班组危险源的辨识与控制、事故原因及预防,赵自峰高级讲师1865220918789034088,生命只有一次，健康是人生之本,预则立，不预则废（印尼海啸、人在猪在、俄罗斯人质）,班组危险源的辨识与控制、事故原因及预防,主要内容危险、危害因素的概念及分类班组危险源辨识及重大危险源班组危险源辨识的相关内容及方法班组的安全生产检查班组危险因素的控制造成事故的原因伤亡事故的划分类型职业病的分类与控制有效预防人的不安全行为有效预防物的不安全状态班组岗位的事故现场处置措施,第六章班组危险、危害因素的辨识与控制第一节危险、危害因素的概念及分类,危害：是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：是指特定危险事件发生的可能性与后果的结合。有害因素：是指能影响人的健康，导致疾病，或对物造成慢性损害的因素。危险因素：是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。有时两者不加以区分，统称为危险、危害因素。存在能量、有害物质和能量、有害物质失去控制，是危险因素产生的根本原因。,危险有害因素分类,1按导致事故的直接原因分类生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T13861-2009），分为4大类，191个小类。4大类为：人的因素29类；物的因素102类；环境因素49类；管理类11类；,随着HSE管理体系的推行和实施，危害辨识“风险评价”一词越来越多地被提起。许多人认为，风险评价是安全技术人员的事，与我们班组员工无关。其实不论是从风险评价的角度，还是从安全教育的角度，班组风险评价都有其特殊的作用。那么，基层班组如何开展风险评价呢？,1.危险及危险识别,危害：是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：是指特定危险事件发生的可能性与后果的结合。有害因素：是指能影响人的健康，导致疾病，或对物造成慢性损害的因素。危险因素：是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。有时两者不加以区分，统称为危险、危害因素。存在能量、有害物质和能量、有害物质失去控制，是危险因素产生的根本原因。,这种“根源或状态”来自作业环境中：物的不安全状态(企业职工伤亡事故分类4类）人的不安全行为(企业职工伤亡事故分类13类）有害的作业环境安全管理缺陷。危险、危害识别：认知危险的存在并确定其特性的过程。需要注意危害是造成事件的根源或状态，不是事件本身。,1.1危险的表现形式,在进行危险识别时，应充分考虑：火灾和爆炸；一切可能造成事件或事故的活动或行为；冲击与撞击；物体打击，高处坠落，机械伤害；中毒、窒息、触电及辐射（电磁辐射、同位素辐射）；暴露于化学性危害因素和物理性危害因素的工作环境；人机工程因素（比如工作环境条件或位置的舒适度、重复性工作、照明不足等）；设备的腐蚀、焊接缺陷等；有毒有害物料、气体的泄露；可能造成环境污染和生态破坏的活动、过程、产品和服务：包括水、气、声、渣、废物等污染物排放或处置以及能源、资源和原材料的消耗。,1.2危险识别的范围,1）规划、设计和建设、投产、运行等阶段（建设项目）；2）常规和非常规活动（三种状态：正常、异常及紧急状态）；3）事故及潜在的紧急情况（三种时态：过去、现在及将来）；4）所有进入作业场所人员的活动（承包商、后勤服务等）；5）原材料、产品的运输和使用过程；6）作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品；7）丢弃、废弃、拆除与处置；8）企业周围环境；9）气候、地震及其他自然灾害等（洪水、台风等）。宗旨：横向到边，纵向到底，不留死角,1.2危险识别的范围,常规活动：如出料、切换、清罐（塔、器）、加料、提（降）负荷及重要参数的调整、巡检和作业现场清理等日常操作。非常规活动：如检维修、开停车、较重要的隐患治理项目、重要的工艺变更和设备变更、停电、水、气（汽）的处理等危险性较大的活动。作业场所的设备设施：通常在一个工厂中80的风险往往是由20的设备引起的，所以在定量风险评估中无需考虑所有设备，只要充分考虑对整个装置安全影响比较大、危险性比较高的设备设施。,1.3危险类别,不安全行为：违反安全规则或安全常识，使事故有可能发生的行为。GB6441-86企业职工伤亡事故分类为13大类：1.操作错误、忽视安全、忽视警告2.造成安全装置失效3.使用不安全设备4.用手代替工具操作5.物体（成品、材料、工具等）存放不当6.冒险进入危险场所7.攀、坐不安全位置8.在起吊物下作业、停留9.机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10.有分散注意力行为11.在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用12.不安全装束13.对易燃易爆等危险物品处理错误,1.3危险类别,物的不安全状态：使事故可能发生的不安全物体条件或物质条件物质条件：火灾、爆炸性物质泄露；毒性物质；物体条件：GB6441-86企业职工伤亡事故分类为4大类：1.防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2.设备、设施、工具、附件有缺陷；3.个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷4.生产（施工）场地环境不良。,1.3危险类别,有害作业环境：作业场所缺陷：间距不足；信号、标志没有或不当；物体堆放不当。作业环境因素缺陷：采光不良或有害；通风不良或缺氧；温度过高或过低；湿度不当；外部噪声；风、雷电、洪水、野兽等自然危害。安全管理缺陷：设计、监测方面缺陷或事故（件）纠正措施不当；（人机工效学）人员控制管理缺陷：教育培训不足；雇用不当或缺乏检查；超负荷；禁忌作业等；工艺过程、作业程序缺陷；相关方管理缺陷。,1.3危险类别,按GB/T13816-92生产过程危险和危害因素分类与代码，将生产过程的危险与危害因素分为6类：1.物理性危险因素与危害因素（1）设备、设施缺陷（2）防护缺陷（3）电危害（4）噪声危害（5）振动危害（6）电磁辐射（7）运动物危害（8）明火（9）能造成灼伤的高温物质（10）能造成冻伤的低温物质（11）粉尘与气溶胶（12）作业环境不良（13）信号缺陷（14）标志缺陷（15）其他物理性危险因素与危害因素。2.化学性危险因素与危害因素（1）易燃易爆性物质（2）自燃性物质（3）有毒物质（4）腐蚀性物质（5）其他化学性危险因素与危害因素,1.3危险类别,按GB/T13816-92生产过程危险和危害因素分类与代码，将生产过程的危险与危害因素分为6类：3.生物性危险因素与危害因素（1）致病性微生物（2）传染病媒介物（3）致害动物（4）致害植物（5）其他生物性危险因素与危害因素。4.心理、生理性危险因素与危害因素（1）负荷超限（2）健康状况异常（3）从事禁忌作业（4）心理异常（5）辨识功能缺陷（6）其他心理、生理性危险因素与危害因素5.行为性危险因素与危害因素（1）指挥失误（2）操作失误（3）监护失误（4）其他错误（5）其他行为性危险因素与危害因素6.其他危险因素与危害因素。,1.3危险类别,按GB6441-86企业职工伤亡事故分类，综合考虑起因物、因起事故先发性的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素与危害因素分为16类：1.物体打击2.车辆伤害（企业机动车辆行驶中，不含起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故）3.机械伤害4.起重伤害5.触电（包括雷击)6.淹溺7.灼伤（不包括电灼伤、火灾引起的烧伤）8.火灾9.高处坠落10.坍塌11.放炮（爆破作业发生的伤亡事故）12.火药爆炸13.化学性爆炸14.物理性爆炸15.中毒和窒息16.其他伤害,人的因素,1.心理、生理性危险有害因素（17类）2.行为性危险有害因素（10类）,物的因素,1.物理性危险和有害因素（80类）2.化学性危险和有害因素（10类）3.生物性危险和有害因素（9类）,环境因素,1.室内作业场所环境不良（15类）2.室外作业场所环境不良（18类）3.地下（含水下）作业环境不良（9类）4.其他作业环境不良（3类）,管理因素,1.职业安全卫生组织机构不健全2.职业安全卫生责任制未落实3.职业安全卫生管理制度不健全（5类）4.职业安全卫生投入不足5.职业健康管理不完善6.其他管理因素缺陷,2按事故类型分类,按企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)，根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类：,物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺,灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮,瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害,参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的职业病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害因素分为七类：生产性粉尘；毒物；噪声与振动；高温；低温；辐射(电离辐射、非电离辐射)；其他有害因素。,3有害因素,危险、危害因素分类,按GB/T13816-92生产过程危险和危害因素分类与代码，将生产过程的危险与危害因素分为6类：1.物理性危险因素与危害因素15类（1）设备、设施缺陷（2）防护缺陷（3）电危害（4）噪声危害（5）振动危害（6）电磁辐射（7）运动物危害（8）明火（9）能造成灼伤的高温物质（10）能造成冻伤的低温物质（11）粉尘与气溶胶（12）作业环境不良（13）信号缺陷（14）标志缺陷（15）其他物理性危险因素与危害因素。2.化学性危险因素与危害因素（1）易燃易爆性物质（2）自燃性物质（3）有毒物质（4）腐蚀性物质（5）其他化学性危险因素与危害因素,危险、危害因素分类,按GB/T13816-92生产过程危险和危害因素分类与代码，将生产过程的危险与危害因素分为6类：3.生物性危险因素与危害因素（1）致病性微生物（2）传染病媒介物（3）致害动物（4）致害植物（5）其他生物性危险因素与危害因素。4.心理、生理性危险因素与危害因素（1）负荷超限（2）健康状况异常（3）从事禁忌作业（4）心理异常（5）辨识功能缺陷（6）其他心理、生理性危险因素与危害因素5.行为性危险因素与危害因素（1）指挥失误（2）操作失误（3）监护失误（4）其他错误（5）其他行为性危险因素与危害因素6.其他危险因素与危害因素。,第二节班组危险源的辨识,1、危险源（危害）：可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态，简而言之，就是事故发生的根源和源头。凡是具有导致安全事故发生的各种因素都成为危险源。有时也称危害。在矿井生产过程中，必然或偶然存在的对设备和人员安全产生威胁的各种危险因素，所以在煤矿安全管理过程中有时也被称为安全隐患。,危险源分类,第一类危险源产生能量的能量源或拥有能量的能量载体有害物质危险源客观存在，不能完全消除,第一类危险源举例,高处作业的势能；带电导体上的电能；行驶车辆的动能；噪声的声能；激光的光能；高温作业及剧烈反应工艺装置的热能；,危险源分类,第二类危险源：导致约束、限制能量措施失效的各种因素。第二类危险源致因人的不安全行为、物的不安全状态管理缺陷,第二类危险源注释,人的不安全行为：是指人的行为偏离了规定的目标，或超出了允许的界限，并产生了不良的后果。物的不安全状态：主要表现为物的故障。故障（含缺陷）是指系统、设备、元件等在运行过程中由于性能（含安全性能）低下，而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。（故障的发生是不可避免的，迟早都会发生；故障的发生具有随机性、渐进性或突发性，故障的发生是一种随机事件。）,危险源辨识的含义（危害辨识）：识别危害的存在并确定其性质的过程。危害的性质指的是危害的类别及其造成事故的类型。危险源辨识要考虑一下问题：1）存在什么危害（伤害源）？2）谁（什么）会受到伤害？3）伤害怎样发生,危险源的辩识应考虑几个方面,1)六种典型危害a各种有毒有害化学品的挥发、泄漏所造成的人员伤害、火灾等；b物理危害：造成人体辐射损伤、冻伤、烧伤、中毒等；c机械危害：造成人体砸伤、压伤、倒塌压埋伤、割伤、刺伤、擦伤、扭伤、冲击伤、切断伤等；d电器危害：设备设施安全装置缺乏或损坏造成的火灾、人员触电、设备损害等；e人体工程危害：不适宜的作业方式、作息时间、作业环境等引起的人体过度疲劳危害；f生物危害：病毒、有害细菌、真菌等造成的发病感染。,2)三种时态,a过去：作业活动或设备等过去的安全控制状态及发生过的人体伤害事故；b现在：作业活动或设备等现在的安全控制状况；c将来：作业活动发生变化、系统或设备等在发生改进、报废后将会产生的危险因素。,3)三种状态,a正常：作业活动或设备等按其工作任务连续长时间进行工作的状态；b异常：作业活动或设备等周期性或临时性进行工作的状态，如设备的开启、停止、检修等状态；c紧急情况：发生火灾、水灾、交通事故等状态。,2、危险源的产生：人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的直接原因；是管理缺欠、控制不力，缺乏知识，对存在的危险估计错误，或其他个人因素等基本原因的征兆。人的不安全行为和物的不安全状态包括；生产设备自身缺陷（非本质安全型）、生产工艺过程存在的缺陷和存在隐患的工作环境。3、安全事故客观上的安全隐患（危险源）主观上的不安全行为+环境的不安全条件+管理上的缺陷,危险源辨识方法,经验分析法分析材料性质和生产条件分析方法作业条件危险性评价系统安全评价方法,直观经验分析法,对照经验法对照有关标准、法规、检查表或依靠人员分析的观察分析能力，借助经验和判断能力直观地对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。类比法利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料类类推、分析评价对象的危险、有害因素,分析材料性质和生产条件分析法,毒性物理性质燃烧/爆炸特性作业条件分析,作业条件危险性评估方法（格雷厄姆法）,三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小的：发生事故的可能性大小；人体暴露在这种危险环境中的频繁程度；一旦发生事故会造成的损失后果。值大，说明该系统危险性大，需要增加安全措施，或改变发生事故的可能性，或减少人体暴露于危险环境中的频繁程度，或减轻事故损失，直至调整到允许范围。,发生事故的可能性大小,E暴露于危险环境的频繁程度,C发生事故产生的后果,危险性分值,风险控制措施策划,风险控制措施优先选用原则,停止使用该危害性物质,改使用危害性较低的物质,修改程序以减轻危害性,对人员或危害进行隔离,局限危害,工程技术控制,管理控制措施,个人防护,个人防护,降低风险,消除风险,危险源辨识实施步骤,第一阶段：危险源初步识别危险源识别工作的主体人员：各工序组长、班长、车间主管、维修工和片区工程师识别的依据：按照安全室所发相关资料要求；识别区域和范围：以工序为单位，对所在区域的热能、电能、化学能、噪声、有害物质、高空作业、操作环节不安全的行为、不安全的设备、设施等所有风险进行识别；识别要求：采取头脑风暴法，每人提报30条风险问题（填写进附表）；,第二阶段：危险源筛选、评估、风险等级和防范措施确定危险源筛选、评估和等级确定主体人员：各车间主管、维修班长、片区工程师、安全员、安全主管危险源识别确认：对汇总的识别清单进行核实、增补，按照LEC标准打分评估、制定防范措施交叉检查：安排不同区域的代表对其它区域的危险源进行交叉检查，补充新的危险源；主导部门：总厂安全室、各制造部,第三阶段：危险源知识宣贯、培训、实施防范措施宣贯：对各岗位人员按照班组进行宣贯；实施防范措施：根据LEC分级方法对识别出的危险源进行防范a、按照危险级别进行标识控制，明确告知风险b、对重要的危险源进行锁控，对需要规范的操作行为进行整改c、对制度和文件缺失的危险源进行文件化处理、实施管控d、对需要进行机械防护、劳保防护的危险源，确定预算报公司批准和整改人员培训、考核：安排各车间培训、考核评比和奖励,“现场辨识是核心”,现场辨识是危险源辨识的核心，也是最重要的辨识途径，其执行要点如下：（1）每一个班组长，要着重培养“两个能力”，即有眼力看出各类危害因素和隐患，有能力安全地排除、解决各类危害因素和隐患。一句话，只要有隐患和危害因素，就能在现场进行有效的预防、控制和消除危害因素。（2）每一个班组长，必须随身携带危险源辨识卡。对现场存在的有害因素及隐患，必须立即在现场提出，并现场填写隐患整改卡立即处理。,第七章造成事故的原因及预防,1、事故的定义：事故是指造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外情况。,54,事故和事故后果（Consequence）是互为因果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反的，当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。,55,因此，人们应从防止事故发生和控制事故的严重后果两方面来预防事故。另一个值得注意在是：事故与刑事案件的区别。事故是非预谋性事件，而刑事案件是有目的、有预谋的；事故显然也有人员伤亡，但是事故责任人从主观上并不希望事故后果在出现，因此与刑事案件有本质的区别。事故调查与处理和刑事案件的侦察与处理从手段、立案依据等方面有本质的区别。,1、1984年1月19日，墨西哥城的天然气泄漏爆炸，导致452人死亡。2、1984年12月3日，印度博帕尔毒物泄漏事故，导致2800多人死亡，12.5万人中毒。3、1979年3月28日美国三哩岛核电站冷却剂回路失水事故和前1986年4月26日苏联切尔诺贝利电站那样的人为事故4、2002年，烟台海难事故。5、2003年，四川井喷事故。6、一系列的煤矿事故等。由此可见，安全的重要性，对人类本身来说，安全就是生命；事故就是悲剧、就是灾难。,每年在世界各国都时有灾难性的重大事故发生（矿难、工业事故、泥石流、山体滑坡、地震、海啸等），造成严重的人身伤亡和巨大的经济损失。,2003年2月1日，美国“哥伦比亚”号航天飞机在20年内第28次飞行返程途中失事，7名宇航员全部丧生。,在世界范围内，煤矿重、特大伤亡事故较严重，而中国尤甚。世界煤矿重大事故80%发生在中国，中国煤矿重大事故的80%为瓦斯事故（窒息、突出、爆炸），而瓦斯事故的80%以上为瓦斯爆炸事故。例如:2009年1月17日国家安全生产监督管理局发布的数据显示，2008年我国煤矿事故死亡人，其中有两起一次死亡百人以上的特别重大事故。,2、事故的基本特征：危害性、意外性和紧急性。3、事故的基本特性：1）事故具有因果性、条件性和规律性；2）事故具有偶然性、必然性和可预防性；3）事故具有潜在性、再现性和可预测性4）事故具有前兆性、爆发性和扑灭性。,生产安全事故分类,事故分类事故分类比较复杂，分类方法也很多。,按事故类别分：1、自然灾害2、生产安全事故3、公共卫生事件4、社会治安、恐怖袭击,按事故性质分：1、责任事故人为原因为主造成的事故。2、非责任事故自然不可抗力原因为主造成的事故。生产安全事故又详细分为20大类，据统计分析生产安全事故大部分都是责任事故。,案例事故的定性分析案例1：众所周知的1976年7月28日的唐山大地震，是迄今为止400多年世界地震史上最悲惨的一页，相当于400枚广岛原子弹在距地面16公里的地壳中猛然爆炸，强烈的摇撼使这座百万人口的城市顷刻间被夷为平地。24万人死亡，16万人重伤，直接经济损失100亿元以上。,案例事故的定性分析案例2：1986年4月26号凌晨的1点23分，前苏联乌克兰地区切尔诺贝利核电站爆炸，酿成了人类和平使用核能历史上的一次最大的惨剧。据统计，爆炸最终导致20多万平方公里的土地受到污染，今天的乌克兰、俄罗斯和白俄罗斯受到的核污染最为严重。由于这次事故，核电站附近的小镇成为无人居住的死城，数以千计的人在事故中死亡。直到今天，核辐射给当地带来的影响依然没有消除。,试分析两起事故的性质。1、非责任事故（自然灾害）2、责任事故（安全生产责任事故）,（三）事故原因分析通常我们在进行事故原因分析的时候，从人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素以及管理的不善这四个方面来具体分析。,.,直接原因：人的不安全行为和物的不安全状态都是导致事故发生的直接原因。人的不安全行为一般意义上认为是工作人员在操作过程中的失误，忽视安全，投机取巧，分散注意力等，换句话说，就是人本身的问题，没有按照规章制度办事。物的不安全状态，是指机器、设备自身处在一种不安全的状态中，设备设施本身有缺陷。如，存放有毒有害气体的钢瓶本身就有裂缝，那么这个就是导致钢瓶爆炸的物的直接原因。,间接原因：管理不善、环境不良因素都是导致事故发生的间接原因。不直接导致事故的发生，但能促使事故发生或增加其严重性的一些因素即间接原因，主要包括技术的原因、教育的原因、身体的原因、精神的原因、管理的原因。,2、应用安全人机工程原理分析由于生产系统是人机-环境系统的有机结合，不仅人的行为、机物的状态会产生事故，环境的状态变化也会产生事故，所以印花应是人机-环境系统导致事故发生因素的集合。,（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。,事故形成的基本要素：,管理,物,人,环境,系统中人、管理、物、环境之间的关系如图（事故形成的基本要素可用集合公式表示）,从图中可以看出，在四个因素中，人的因素处于中心位置，是主导因素；管理因素是关键；物的因素是根据；环境因素是条件。人、管理、物、环境四个因素是相互牵连的，就像一个正方形的构成一样，一边长的话，另三边也必须等长，但起决定性作用的是管理（80/20原则）。,美国安全工程师海因里希于1973年在对55万起事故统计分析的基础上发现一个规律：即涉及同一工人的330件相似的意外事件中，有300起未产生伤害，29起产生轻（重）伤，1起产生死亡。称300：29：1事故法则,事故法则,这个法则受到了世界各国安全生产界的普遍公认，根据这个法则我们不妨再看一下“空顶下作业”的后果：如果一个工人在空顶下作业习以为常，那么即使他运气再好，在330次这样的违章作业中，肯定要受到伤害，甚至死亡。况且300：29：1只是几十万个数字的统计结论，对一个具体的操作者而言，只要有这样的违章，伤亡事故可能发生在第1次，可能发生在第330次，也可能发生在330次中的某一次。故此，每个员工任何时候都不能心存侥幸。,纵观煤矿安全历史，可以明显地看到：看出来-就培养了班组长灾害预知能力；谁“未雨绸缪、天晴修顶”，谁就不会被动挨打。看不出-眼里没活。如沁水县郑村镇夏荷煤矿(高瓦斯矿井)2003年的“529”瓦斯爆炸事故无一人死亡，这在瓦斯爆炸史上实属罕见；这次事故避免了人员伤亡的直接原因是，该矿调度室在矿井停电后，主动将井下人员全部撤出(9时12分停电，10时30分人员全部撤出地面，11时45分井下发生瓦斯爆炸)，从而避免了一场灾难。,事故致因理论-多米诺骨牌模型,6张牌中，任意一张牌倒下（任何一个环节的工作做不好），都会砸倒下一张牌，发生连锁反应，最终砸倒“顶板管理”这张最后的牌。故此，搞好纵向系统，一是对每个环节都要考虑全面，不能“漏牌”。二是对每张牌都要认真分析与对待，不能倒牌。,事故致因理论综合模型图,事故、事件原因分析技术,根据企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）确定的事故类别，对伤害部位、伤害性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为等七项内容进行分析：确定事故的直接原因；确定事故的间接原因；确定事故的责任者。,事故的直接原因和间接原因,1、直接导致事故发生的原因，也是在时间上最接近事故发生的原因，就叫事故的直接原因。事故的直接原因通常分为人的原因和物的原因两类。人的原因是指由人的不安全行为引起的，物的原因是指由物的不安全状态造成的。在生产过程中，物的不安全状态极易出现。所有的物的不安全状态，都与人的不安全行为或人的操作、管理失误有关。往往在物的不安全状态背后，隐藏着人的不安全行为或人失误。物的不安全状态既反映了物的自身特性，又反映了人的素质和人的决策水平。物的不安全状态的运动轨迹，一旦与人的不安全行为的运动轨迹交*，就是发生事故的时间与空间。所以，物的不安全状态是发生事故的直接原因。因此，正确判断物的具体不安全状态，控制其发展，对预防、消除事故有直接的现实意义。,事故的间接原因,2、使事故的直接原因得以产生和存在的原因，叫事故的间接原因。事故的间接原因有以下几种：1）技术和设计上有缺陷；2）劳动组织不合理；3）教育培训不够；4）身体的原因；5）精神的原因；6）管理的原因；7）社会和历史原因。,影响事故形成的基本因素-人、物、环境、管理,物的原因。所谓物包括原料、材料、燃料、动力、设备、设施、工具、成品、半成品等。物的不安全状态有以下几种：设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；存在危险物和有害物；工作场所的面积狭小或有其他缺陷；安全防护装置失灵（缺陷、安全装置未起作用）；缺乏防护用具和服装或防护用具存在缺陷；材料、设备的错误堆放、整理有缺陷；工艺过程不合理，作业方法不安全。物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时，就会转化为事故。,影响事故形成的基本因素人、物、环境、管理,不安全行为又分为狭义和广义两种。狭义的不安全行为主要是指可能直接导致事故发生的人类行为，如员工的违规行为；而广义的不安全行为是指一切可能导致事故发生的人类行为，既包括可能直接导致事故发生的人类行为，也包括可能间接导致事故发生的人类行为，如管理者的违章指挥行为、不尽职行为。对煤矿的安全管理来说，员工的不安全行为属于狭义的不安全行为，而管理者的不尽职行为则属于广义的不安全行为。人员不安全行为也是一种危险源，本部分主要是根据人员不安全行为产生机理，对人员不安全行为进行分类管理，并制定相应的管理途径和控制方法。这里的人员指的是煤矿所有的人员。包括决策层、管理层、执行层、操作层的所有人员(见表2-1)。,人的不安全行为是事故的重要致因。,主要包括：未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；冒险作业或高速操作（误操作、速度不当、操作人员不合格）；人为地使安全装置失效（安全装置未起作用）；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；不安全地装载、堆放、组合物体；采取不安全的作业姿势或方位（没有配置保护装置）；在有危险的运转设备装置上或在移动的设备上进行工作；不停机，设备运行时检修；注意力分散，酗酒、嬉闹、恶作剧、恐吓等。,影响事故形成的基本因素人、物、环境、管理,环境的原因。不安全的环境条件是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因。环境(在此指的是环境条件)一方面指的是井下自然地质环境条件，包括：水文情况、地质构造情况、顶(底)帮情况、地热等；另一方面指人为创造的工作环境条件，包括：工作地点温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度情况、照明情况、供风情况、井下巷道布局情况、工作面布置情况、施工质量情况、巷道路面情况、供电线路布置情况、作业区域警示标志及避灾线路情况等。以上物的不安全状态、人的不安全行为以及环境的恶劣状态都是导致事故发生的直接原因。,影响事故发生的基本因素人、物、环境、管理,管理在此主要指：组织机构、机构职责、规章制度、操作规程、文件记录、岗位设置、岗位职责、人员配备等。管理的缺陷主要有：技术缺陷。指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设计、选材、安装、布置、维护维修有缺陷，或工艺流程、操作方法方面存在问题；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查指导，或检查指导失误（缺少称职的管理人员：大学生安检员）；没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力；教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺乏安全知识；人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力不良等。管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。,国家标准GB6441-86企业职工伤亡事故分类中人的不安全行为归纳为操作失误、造成安全装置失效、使用不安全设备等13大类；将物的不安全状态归纳为防护、保险、信号灯装置缺乏或有缺陷，设备、设施、工具、附件有缺陷，个人防护用品缺少或有缺陷以及生产（施工）场地环境不良等4大类。见后表：,（导致工伤事故）物的不安全状态分类,1、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷1.1无防护1.1.1无防护罩1.1.2无安全保险装置1.1.3无报警装置1.1.4无安全标志1.1.5无护栏、或护栏损坏1.1.6（电气）未接地1.1.7绝缘不良1.1.8无消音系统、噪声大1.1.9危房内作业1.1.10未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏1.1.11其他,1.2、防护不当1.2.1防护罩未在适当位置1.2.2防护装置调整不当1.2.3坑道掘进，隧道开凿支撑不当1.2.4防爆装置不当1.2.5采伐、集材作业安全距离不够1.2.6放炮作业隐蔽所有缺陷1.2.7电气装置带电部分裸漏1.2.8其他,2、设备、设施、工具、附件有缺陷2.1设计不当、结构不合安全要求2.1.1通道门遮挡视线2.1.2制动装置有缺陷2.1.3安全间距不够2.1.4拦车网有缺陷2.1.5工件有锋利毛刺、毛边2.1.6设施上有锋利倒棱2.1.7其他,2.2.强度不够2.2.1机械强度不够2.2.2绝缘强度不够2.2.3起吊重物的绳索不合安全要求2.2.4其他2.3.设备在非正常状态下运行2.3.1设备带“病”运转2.3.2超负荷运转2.3.3其他,2.4维修、调整不良2.4.1设备失修2.4.2地面不平2.4.3保养不当、设备失灵2.4.4其他3、个人防护用品用具-防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷3.1无个人防护用品、用具3.2所用防护用品、用具不符合安全要求,4.生产（施工）场地环境不良4.1照明光线不良4.1.1照度不足4.1.2作业场地烟雾尘弥漫视线不清4.1.3光线过强4.2通风不良4.2.1无通风4.2.2通风系统效率低4.2.3风流短路4.2.4停电停风时放炮作业,4.2.5瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业4.2.6瓦斯超限4.2.7其他4.3作业场所狭窄4.4作业场地杂乱4.4.1工具、制品、材料堆放不安全4.4.2采伐时，未开“安全道”4.4.3迎门树、坐殿树、达挂树未作处理4.4.4其他,4.5交通线路的配置不安全4.6操作工序设计或配置不安全4.7地面滑4.7.1地面有油或其他液体4.7.2冰雪覆盖4.7.3地面有其他易滑物4.8储存方法不安全4.9环境温度、湿度不当,导致工伤事故人的不安全行为分类1、操作错误,忽视安全,忽视警告1.1未经许可开动,关停,移动机器1.2开动,关停机器时未给信号1.3开关未锁紧,造成意外转动,通电或泄漏等1.4忘记关闭设备1.5忽视警告标志,警告信号1.6操作错误(指按钮,阀门,扳手,把柄等的操作)1.7奔跑作业1.8供料或送料速度过快,1.9机器超速运转1.10违章驾驶机动车1.11酒后作业1.12客货混载1.13冲压机作业时,手伸进冲压模1.14工件坚固不牢1.15用压缩空气吹铁屑1.16其他,2、造成安全装置失效2.1拆除了安全装置2.2安全装置堵塞,失掉了作用2.3调整的错误造成安全装置失效2.4其他3、使用不安全设备3.1临时使用不牢固的设施3.2使用无安全装置的设施3.3其他4手代替工具操作4.1用手代替手动工具4.2用手清除切屑4.3不用夹具固定,用手拿工件进行机加工5物体(成品,半成品,材料,工具,切屑和生活用品等)存放不当6冒险进入危险场所,6.1冒险进入涵洞6.2接近漏料处(无安全设施)6.3采伐,采集,装车时未离危险区6.4未经安全监察人员允许进入油罐或井中6.5未敲帮问顶开始作业6.6冒进信号6.7调车场超速上下车6.8易燃易爆场合明火6.9私自搭乘矿车6.10在绞车道行车6.11未及时了望7攀,坐不安全位置(如平台护栏,汽车挡板,吊车吊钩)8在起吊物下作业,停留9机器运转时加油,修理,检查,调整,焊接,清扫等工作10.有分散注意力行为,11.在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用11.1未戴护目镜和面罩11.2未戴防护手套11.3未穿安全鞋11.4未戴安全帽11.5未佩戴呼吸护具11.6未佩戴安全带11.7未戴工作帽11.8其它12.不安全装束12.1在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装12.2操纵带有旋转零部件的设备时戴手套12.3其它13.对易燃易爆等危险物品处理错误,危险危害因素进行分类对危险危害因素进行分类，是为了便于进行危险危害因素辨识和分析。,危险危害因素的的分类根据GB/T13816-92生产过程危险和危害因素分类与代码的规定，将生产过程中的危险危害因素分为6类。1、物理性危险危害因素（1）设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷）。（2）防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷）。（3）电危害（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害）。,（4）噪声危害（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声）。（5）振动危害（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动）。（6）电磁辐射（电离辐射：X射线、）（7）运动物危害（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、堆料垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）。（8）明火,（9）能造成灼伤的高温物质（高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质）。（10）能造成冻伤的低温物质（低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质）。（11）粉尘与气溶胶（不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶）。（12）作业环境不良（基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良）。（13）信号缺陷（无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准，其他信号缺陷）。（14）标志缺陷（无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷）。（15）其他物理性危险危害因素,2、化学性危险危害因素（1）易燃易爆性物质（易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质）。（2）自燃性物质（3）有毒物质（有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质）。（4）腐蚀性物质（腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质）。（5）其他化学性危险危害因素。,3、生物性危险危害因素（1）治病微生物（细菌、病毒、其他致病）。（2）传染病媒介物（3）致害动物（4）致害植物（5）其他生物危险和有害因素4、心理、生理性危险危害因素（1）负荷超限（体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限）。（2）健康状况异常。（3）从事禁忌作业。（4）心里异常（情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常）。（5）辨识功能缺陷（感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷）。（6）其他心理、生理性危险和有害因素。,5、行为性危险危害因素（1）指挥错误（指挥失误、违章指挥、其他指挥错误）。（2）操作错误（误操作、违章作业、其他操作错误）。（3）监护错误。（4）其他行为性危险和有害因素6、其他危险危害因素（1）搬举重物。（2）作业空间狭小。（3）工具不合适。（4）标识不清、通道和道路有缺陷等。,地面系统危险源辨识,1通讯设备设备、电缆老化、电气短路；防火措施不力；易染品起火；维护不当、保护装置不可靠；误操作、违章作业；电气漏电；停电无警示牌或无人看管；带电作业通讯系统维护不当；设备缺陷登高作业未带安全带2核子秤放射源潜在泄露；受撞击外壳破损；操作不当。3在线测灰仪放射源潜在泄露；受撞击外壳破损；操作不当。4火车装煤违章跨车；违章操作；5煤质化验玻璃器皿破损试验液溅出有毒气体排放不畅6设备检修带电作业，违章送电。,7落地煤场煤堆内部温度高推土机、装载机维护不力8地面煤仓煤仓旋梯锈蚀，行走不小心；煤仓口护栏损坏9住户及办公用电维修电工未持证上岗，违章操作；带电作业高空作业未系保险绳；10清理窨井窨井盖板未盖好11办公楼招待所娱乐室活动室电气短路；消防设备损坏；无消防设备；安全出口不畅；12污水处理厂带电检修设备排污人员站立不稳有害气体积聚污水化验操作不当13地面绿化高空修剪时跌落；使用修剪工具不当农药浓度超标，逆风打药，防护不到位。,14食品采购过期、变质食品；“三无”食品；蔬菜农药残留超标；死因不明的动物类食品；运输车辆污染食品。15食品保管入库验收不严，食品积压导致过期，16加工食品操作不当导致和面机、馒头机、面条机、切菜机等伤人。油锅、蒸气、开水溅出电气装置带电部分裸露；煤气瓶煤气泄漏。从业人员带有传染病17单宿管理电线、电器线路老化；使用电炉，明火；鼠害楼顶漏水18洗衣房洗衣机漏电，洗衣机、甩干机未停电或未停稳就伸手，电源线路老化19浴室管理水温过高；供气管路爆裂、阀门损坏没有投放消毒粉管理人员带有传染病20车辆行驶酒后驾驶，违章驾驶，疲劳驾驶。21火警出勤值班人脱岗；报警不清；救火无水；设备不完好。,22现场救灾1、高压水枪操作失误2、未带防护装置进入火区3、登高滑倒，云梯折断；4、灭火不彻底23火工品运输装卸火工品车未按规定时间、路线行驶；火工品被盗；野蛮装卸、装车不合格；交通事故；矿车剧烈震荡或翻车；24火工品贮存工作人员脱岗；外来人员擅自进库；照明装置失爆、短路；库房产生静电；库房防护设施损坏；电雷管不合格；雷管编号人员操作失误；25火工品发放与清退火工品发放与清退执行不严格；炸药雷管混运；火工品领用人员违章乘车；火工品意外撞击。26物资贮存油库失火；电气设备短路、失爆、避雷设施损坏；燃料油泄露；消防设施损坏或缺水；仓库意外明火；电气短路失火；27物资搬运与发放个体防护不当人员配合不协调；人