COPD护理

COPD治疗及护理,三峡中心医院,聂红英,概念,COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。定义强调： 1.以气流受限代替以往的气道阻塞 2.COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。 3. 除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。,COPD与其他疾病的关系,慢支炎：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其他肺部疾病者。 肺气肿：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。 支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。但一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。,COPD与其他疾病的关系,慢支气流受限 肺气肿气流受限 慢支肺气肿气流受限,COPD,慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学,患病人数多，死亡率高，社会经济负担重 在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。 心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升。 2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。 2001年4月美国国立心、肺、血液研究所和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议,COPD病因和发病机制,一、吸烟：重要的发病因素。20%吸烟者最终发展为COPD。 损伤气道上皮 粘液分泌增多 粘膜充血水肿 副交感神经功能亢进 氧自由基产生增多,二、职业粉尘和化学物质 三、空气污染,COPD病因和发病机制,COPD病因和发病机制,四、感染：COPD发生发展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌 感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 六、气候 其他机体的内在因素、营养等,COPD病理,气道病变 （1）大气道 （2）小气道 肺部病变 （1）小叶中央型肺气肿 （2）全小叶型肺气肿 （3）隔旁肺气肿 （4）肺大泡,慢性支气管炎,COPD病理生理,大气道病变小气道病变肺气肿,支气管变形狭窄肺泡弹性回缩力下降肺组织破坏,气流受限通气血流比例失调,肺功能改变血气变化,肺动脉高压、肺心病呼吸衰竭,COPD临床表现,慢支气流受限肺气肿,肺心病,呼吸衰竭,咳嗽咳痰活动后气短少尿、水肿嗜睡神志改变,缩唇呼吸、肺气肿体征肺底湿罗音、哮鸣音发绀、颈静脉怒张，P2亢进，肝肿大，肝颈回流征阳性，下肢水肿球结膜水肿,症状,体征,临床表现,全身效应,全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害 无力 萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松,实验室及特殊检查,肺功能检查 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查 其它：血常规，痰菌培养等,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC） 是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV)增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及 FEV1 80%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限,胸部X线与CT,肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。,动脉血气分析检查,低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。 当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。,诊断,1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查 诊断注意要点： （1）难以早期诊断，需肺功能检查 （2）慢支与COPD （3）肺气肿与COPD （4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病： 如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。 2、COPD严重度分级 3、COPD分期（急性加重期和稳定期）,不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件,COPD与支气管哮喘的鉴别,COPD严重程度分级,COPD病程分期,一、稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 二、急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。,COPD合并症,1、呼吸衰竭：具有缺氧和二氧化碳潴留表现，呼吸困难、发绀、头痛和不同程度的意识障碍。2、自发性气胸3、慢性肺原性心脏病：,解剖因素：肺气肿引起的肺血管床破坏,功能因素：缺氧、酸中毒、炎症因子、旁/自分泌因子等收缩肺小动脉,血液黏稠度增加:血容量增加和红细胞增加,肺动脉高压,右心室肥大和扩大,慢性肺源性心脏病,COPD治疗对策,早期发现-肺功能检查早期预防-戒烟,阻断炎症和组织重构过程,扩张支气管,氧疗康复锻炼,致病因素,气道炎症气道高反应性高分泌气道组织重构肺组织破坏,气流阻塞咳嗽呼吸困难喘息,系统损害,治疗,稳定期 戒烟、脱离污染环境 支气管舒张药物 祛痰药 糖皮质激素 长期家庭氧疗（LTOT）,治疗,急性加重期1.加强氧疗：控制性吸氧持续低流量吸氧，吸入氧浓度为2030。2.加强抗感染：（重要地位）3.支气管扩张剂：4.糖皮质激素：口服、静脉或吸入5.抗凝药物：（卧床、RBC增多）6.呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）7.祛痰药8.机械通气,病案分析,患者张，男，62岁。主因慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，加重5天入院。患者近15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不伴发热，以“慢性支气管炎”给予抗感染、止咳、化痰等药物治疗后可缓解。近2年来自觉较前呼吸费力，平地缓慢步行100米或登楼1层即感气促，必须停下休息。5天前受凉后出现咳嗽加重，咳痰，为黄色粘痰，喘息，当地诊所治疗效果不佳（药名药量不详），呼吸困难逐渐加重，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。既往吸烟30余年。,病案分析,查体：T 37.9，P 96/min，R 30/min，BP 120/80 mmHg。神清，口唇紫绀，表情焦虑，体型消瘦。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。余（）。辅助检查： 血常规：WBC 13.2109/L，中性0.83。 血气分析：PaO2 46 mmHg ，PaCO2 70mmHg。肺功能检查：FEV1/FVC70%， FEV1 45%。胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱。,气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力营养失调睡眠形态紊乱,评估,诊断,目标,措施,评价,COPD主要护理诊断,护理诊断/问题,1.气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。3活动无耐力与心肺功能减退有关。4营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏 等引起食欲减退、消化功能下降有关。5焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6睡眠形态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关7.潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；睡眠及营养状况改善；情绪稳定。,护理措施,（一） 一般护理1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利呼吸，使呼吸困难得到改善。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。,护理措施,（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、 深度、节律变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜 色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现,护理措施,（三）对症护理 1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（湿、翻、拍、咳）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道 2.遵医嘱给予氧疗 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低 浓度（25%29%）吸氧。若慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器。引神经上传至呼吸中枢，反射性的引起呼吸。若高流量给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳储留更严重，可发生二氧化碳麻醉甚至呼吸停止。 3.呼吸功能锻炼 缩唇腹式呼吸,患者取舒适体位(坐或卧位)，一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，重复练习。,膈式或腹式呼吸,用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇为吹口哨状缓慢呼气； 吸呼比率1：2或1：3； 在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量。,缩唇呼吸,缩唇呼吸,每日2次，每次1015分钟，熟练后增加 次数，可采用各种体位随时练习。注意呼气 时将嘴唇缩成吹笛状，以距离患者口唇1015cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。,护理措施,（四）用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。,护理措施,（五）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。,护理措施,（六）健康指导 1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发 展过程及导致疾病加重的因素。 2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。 3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。,护理措施,（六）健康指导 4.康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人