脑梗塞病人的护理查房

脑梗塞病人的护理查房,脑梗塞的概述,脑梗塞（infarction of the brain） ，动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。,脑梗塞的分类,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,护理评估现病史,患者，郑*，女，62岁主诉：突发左侧肢体活动不到1天患者自发病来，神志淡漠，进食无，二便无殊，夜眠欠佳，体重无明显减轻。患者于入院前1天（2010-11-30 18点）无明显诱因下突发左侧肢体活动不利，伴头晕、恶心，呕吐一次，呕吐黄色泡沫状物，非喷射性。当时无意识丧失，无言语不能，无四肢抽搐，无两眼上翻，无头痛，无大小便失禁等。即送患者来我院急诊就诊。,护理评估体查,T 37.2，P 72次/min，R 20次/分，BP 137/78mmHg平静面容，神态自然，嗜睡，反应淡漠，检查欠合作，被动体位双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白、充血、水肿，双眼无凝视，双瞳孔等大等圆直径0.25CM，对光反射（+）四肢因小儿麻痹症、畸形，左侧肢体偏瘫,护理评估实验室检查,20101130 头颅CT：右侧小脑及颞部梗塞可能，建议MRIDIC：PTI 0.5s，APTT 0.96s，DD 0.68mg/L 血常规：WBC 6.95*109/L，N 59.4%，Hb 117g/L， PLT 219*109/L。心梗三合一（-）血钠144.0mmol/L，钾3.70mmol/L，氯110.0mmol/L，血糖7.2mmol/L，尿素氮10.1mmol/L，肌酐49.7umol/L，尿酸231.4umol/L 20101201 头颅CT：右侧基底节、大脑半球大片低密度影，提示梗塞，靠近皮层见稍高密度影,护理诊断,1.头痛 与脑梗塞后继发性脑水肿致颅内压升高有关2.自理缺陷 与左侧肢体运动功能丧失有关3.焦虑/恐惧 担心疾病预后一4.有肢体废用综合征的危险 与左侧肢体瘫痪有关5.有下肢静脉血栓形成的危险 与长期卧床有关6.潜在并发症：脑疝,护理计划与措施,（一）头痛 1. 定义 个体处于严重的痛苦不安或不适的感觉状态。 2.诊断依据 表情痛苦 3.护理目标 1)病人头痛在1-2内得到有效控制 2) 病人头痛症状在10天内消失,4.护理措施（1）卧床休息，保持病室安静： 避免诱发颅内压升高的因素 如：用力排便（2）吸氧： 2L/min，持续1周，以增加脑组织的含氧 （3）抑制脑水肿： 遵医嘱应用20%甘露醇250ml静脉滴注6小时1次，速尿40mg静脉推注每6小时1次。关于对肾上腺皮质类固醇的使用仍有争议，用时应警惕继发性感染和消化道出血，一般用地塞米松10mg入液静脉点滴，每日1次，持续35天。,护理计划与措施,（4）增加脑血流量，改善脑血液循环血管扩张剂的应用如丹参、血塞通等（5）抗凝剂：抗血小板聚集的药物 （6）脑细胞保护剂：脑复康、脑蛋白水解物等 （7）解除疼痛的原因及治疗措施，以解除病人的恐惧焦虑心理,护理计划与措施,（二）有发生肢体废用综合征的危险 1.定义： 病人患肢处于骨骼肌肉运动系统功能退化的危险状态。 2.护理目标：病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩 3.护理措施 （1）向病人家属说明功能锻炼的重要性,护理计划与措施,（2）与病人家属共同制定功能锻炼机会。例如：1被动功能锻炼 2保持患肢功能位置 3主动功能练习,护理计划与措施,（三）潜在并发症脑疝护理措施如下：保持病人情绪稳定保持大便通畅密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化，观察有无脑疝先兆症状：剧烈的头痛，频繁呕吐、伴有不同程度的意识障碍、出现烦躁或昏迷。如出现立即通知医生紧急处理。,护理计划与措施,护理评价,患者经以上治疗、护理措施已解决的护理问题有：1.头痛。2.恐惧。 3.知识缺乏。 病人没发生便秘、褥疮、下肢静脉血栓形成、脑疝及肢体废用。,转病区指导,1. 心理方面 保持情绪稳定，避免激动。2