心力衰竭患者心律失常药物治疗进展ppt课件

,心力衰竭患者心律失常的药物治疗,武汉大学人民医院心内科江洪,心衰的流行病学（我国10省市20个城乡人群15518人调查结果）,总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%,根据NYHA分级每年心衰死亡率,NYHA-级NYHA级10-25%40-50%,心衰合并心律失常,心肌结构重塑电重构临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常,各类心律失常易于发生,心功能下降,高龄,左心房增大,房颤,心衰合并房颤,心衰与房颤具有多数相同的病因和危险因素二者可互为因果，常合并出现,心肌缺血,高血压,心功能恶化左心房增大,房颤,心衰合并房颤,转复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗，预防血栓栓塞,心房颤动的治疗目标,在去除可寻病因的基础上，AF治疗的三大目标,心衰合并房颤,心室率控制,节律控制,？,治疗策略,支持室率控制,心室率控制VS节律控制,房颤患者节律控制不提高无事件生存率,VanGelder.NEnglJMed.2002,347:1834,支持室率控制,心室率控制VS节律控制,房颤患者节律控制不降低死亡率,AFFIRMInvestigators.NEnglJMed.2002,347:1825,支持节律控制,心室率控制VS节律控制,合并非缺血性心衰的房颤节律控制降低总死亡率和心衰死亡率,KN.JpnHeartJ.2004,:591,Cooper.AmJCardiol.2004,93:1247,达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率,心室率控制VS节律控制,支持节律控制,房颤患者控制心室率不能改善预后,节律控制改善生活质量,CAFE-II研究：心衰合并持续房颤的患者61例节律控制组30例，室率控制组31例，平均随访14月(Sheltonetal.Heart2009;95:924-930.),抗心律失常药物窦律维持不充分,Verma.Circulation.2005,112:1214,节律控制的局限,SPAF试验,心衰患者接受奎尼丁和普鲁卡因胺抗心律失常药物治疗,心脏猝死增加2.8倍,不宜使用类抗心律失常药,NEnglJMed1990;322:863-8,多种抗心律失常药物不降低死亡率,ATMA荟萃分析,评估胺碘酮的疗效及风险入选病例6553例22为心衰患者,结果胺碘酮降低死亡率13心律失常/猝死率降低29,Lancet.1997Nov15;350(9089):1417-24,节律控制：胺碘酮,GESICA试验,小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响入选患者516例（LVEF0.35)胺碘酮组260例常规治疗组256例平均随访13个月,结果胺碘酮组死亡87例常规治疗组死亡106例32例猝死39例猝死,胺碘酮总死亡率降低2895CI445%猝死率降低2795CI17%54%,Lancet.1994Aug20;344(8921):493-8,胺碘酮使用可增加死亡率,Torp-Pedersen等随访了COMET研究中因合并房颤或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访58月(Torp-PedersenCetal.JCardFail2007;13:340-5.),胺碘酮,甲状腺功能异常肺纤维化窦性心动过缓QT间期过度延长光敏性皮炎角膜色素沉着还能增加地高辛及华法令的敏感性,决奈达隆,决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率但不宜用于重度或进展性心衰,决奈达隆增加死亡率,ANDROMEDA研究：627例心衰患者决奈达隆组310例，安慰剂组317例，平均随访时间2月(KoberLetal.NEnglJMed2008;358:2678-87.),右旋索他洛尔可增加死亡率,索他洛尔有II类抗心律失常药活性，但其右旋体（d-sotalol）只有3类抗心律失常药活性SWORD试验：入选患者3121人，LVEF0.4试验提前结束，d-sotalol组死亡率5，安慰剂组死亡率3.1%,(WaldoALetal.Lancet1996;348:7-12.),DIAMOND试验多非利特对心衰患者心律失常的作用有症状心衰和LVEF75岁1.62.3,不推荐使用阿斯匹林,抗凝治疗,非抗心律失常药物的抗心律失常作用,RAAS系统相关药物,依那普利减少心衰患者房颤的发生,SOLVD研究：基线时为窦律的患者共374例随访期内55例出现AF依那普利组10例，对照组45例,Duringfollow-up,theprobabilityofremaininginsinusrhythmwassignificantlyhigherwithenalapril(solidline)thanwithplacebo(P=0.0001)(VermesEetal.Circulation.2003;107:2926-31.),RAAS系统相关药物,依那普利减少心衰患者房颤的发生,SOLVD研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组(Alsheikh-Alietal.AmHeartJ2004;147:1061-5.),RAAS系统相关药物,坎地沙坦降低心衰患者房颤发生率,CHARM研究：7601例心衰患者，6379例无基线AF，平均随访38月，坎地沙坦组出现177例（5.55%）新发AF，对照组出现215例（6.74%）(Ducharmeetal.AmHeartJ2006;152:86-92.),RAAS系统相关药物,缬沙坦减少心衰患者房颤的发生,VALHeFT研究：心衰患者，缬沙坦组2205例，对照组2190例平均随访23月，缬沙坦组113发生AF，对照组174例发生AF(Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548-57.),RAAS系统相关药物,ACEI/ARB显著降低心衰患者AF发生率,根据四个心衰合并房颤的相关研究，ACEI/ARB降低AF发生率44%（P=0.007）(Healeyetal.JAmCollCardiol2005;45:1832-1839.),调脂药,瑞舒伐他汀降低心衰患者房颤发生率,GISSI-HF研究：3690例基线时无AF的心衰患者，平均随访3.7年他汀组有258例新发AF(13.9%)，对照组294例(16.0%)(校正后P=0.038)(Maggionietal.EurHeartJ2009;30:2327-2336.),小结,合并房颤的心衰患者，不宜使用I类抗心律失常药Beta受体阻滞剂可获益类药物中，胺碘酮的使用尚无定论，多非利特可获益，但d-sotalol、决奈达隆用于心衰患者可能增加死亡率非抗心律失常药物具有抗房颤作用,室性心律失常95室早或成对室早87非持续性室速50,心衰合并室性心律失常,CAST试验,心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果室性早搏减少死亡率增加,抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死,NEnglJMed1991;324:781-788,SWORD试验,入选患者3121人LVEF10个/hLVEF0.4胺碘酮组336例安慰剂组338例,结果非缺血性心肌病总死亡率趋于下降与治疗前相比有效抑制室律不齐,ControlClinTrials.1992Oct;13(5):339-50,抗心律失常药对心衰合并室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮,急性期血流动力学不稳定者立即同步电复律血流动力学稳定者胺碘酮静注或利多卡因（仅作为无胺碘酮时备用）,二级预防胺碘酮口服疗效不佳时合用受体阻滞剂,心衰并发持续室速药物治疗,Pooledoddsratios(and95%confidenceintervals)describingtheeffectofblockersonmortalityinpatientswithheartfailure,受体阻滞剂降低死亡危险性36,BMJ.1999March27;318(7187):824825,阻滞剂对心衰患者死亡率的影响,受体阻滞剂与心衰,PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:16511658.,受体阻滞剂,可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用,适用于持续性和非持续性室速,Kaplan-Meiersurvivalaccordingtostatintherapy.,死亡危险降低62,TheAmericanJournalofCardiologyVol.93May1,2004,他汀类药物对心衰患者死亡率的影响,他汀类药物治疗心衰的机制,阻断神经内分泌的过度激活抗炎及抗氧化作用逆转心室重构改善内皮功能抗心律失常作用,ACEI、ARB、他汀类等非抗心律失常药可增加抗心律失常药的安全性有效性,近年来的研究发现,小结,心衰中积极处理心律失常是降低心衰死亡率的一个重要的措施,抗心律失常药物（AAD）不是心衰中的常规用药只有发生房颤、非持续性室速和持续性室速时才需要药物控制,类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常,受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的猝死并使总死亡率降低。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关,小结,类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，可以应用于心力衰竭并心律失常患