2020年妊娠剧吐

1,2020年版妊娠剧吐HyperemesisGravidarum,2,2,定义,指妊娠早期孕妇出现持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%-1.0%发展为妊娠剧吐。,妊娠剧吐,(HyperemesisGravidarum,HG),3,病因,内分泌因素hCG水平升高：hCG浓度高峰与妊娠期恶心呕吐的高峰症状呈正相关，胎盘产生的hCG被认为是致吐刺激物。雌激素：当雌二醇水平升高时，妊娠恶心呕吐更为常见。甲状腺功能改变：60%的患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进。精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,妊娠剧吐,4,临床表现,妊娠剧吐,停经6周左右、最长不超过9周出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重典型表现为持续性呕吐、不能进食，导致脱水、电解质紊乱甚至酸中毒；极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%严重者可引发Wernicke脑病,5,诊断,妊娠剧吐,1.病史：为排除性诊断，故应首先排除可能引起呕吐的其他疾病。应详细询问怀孕前伴有恶心呕吐的慢性疾病史（例如，胆结石或糖尿病性胃轻瘫），罕见的妊娠剧吐相关的激素受体相互作用失调的孟德尔疾病和线粒体疾病表明，至少有一部分剧吐是由于妊娠期未被发现或恶化的单一疾病状态引起的。2.临床表现3.辅助检查：尿常规可测定尿酮体、尿量、尿比重，检查有无泌尿系感染。测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度。超声检查可确诊宫内孕，排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等,6,许多体检结果表明恶心呕吐可能是由妊娠以外的原因导致的。例如，除干呕后轻微的上腹部不适外，腹部疼痛或压痛并不是妊娠期恶心呕吐的显著特征。妊娠期恶心呕吐不会引起发烧和头痛。神经系统检查异常提示原发性神经紊乱是恶心呕吐的原因，虽然这极少引起严重的妊娠期恶心呕吐（例如，硫胺素缺乏性脑病或脑桥中央髓鞘溶解症）。妊娠剧吐尽管可出现甲状腺功能亢进的生化结果，但明显扪及甲状腺肿大并非妊娠期恶心呕吐所致。,7,8,并发症,妊娠剧吐,甲状腺功能亢进妊娠后hCG水平升高，由于hCG与促甲状腺激素（TSH）的亚单位化学结构相似，可刺激甲状腺分泌甲状腺素，继而反馈抑制TSH水平，故60%70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为TSH水平下降或游离T4水平升高,常为暂时性,一般无需使用抗甲状腺药物,甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。,9,并发症,妊娠剧吐,Wernicke脑病（韦尼克脑病)一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。表现眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡。,10,治疗原则,妊娠剧吐,止吐、纠酸、维持体液及电解质平衡,11,治疗,妊娠剧吐,一般处理及心理支持纠正脱水及电解质紊乱必要时终止妊娠,12,治疗,妊娠剧吐,纠正脱水及电解质紊乱每日静脉补液量3000ml左右，补充维生素B6、维生素B1、维生素C，连续输液至少3日，维持每日尿1000ml。孕妇常不能进食，可按照葡萄糖50g、胰岛素10U、10%氯化钾1.0g配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生素B1后再输注极化液，以防止发生Wernicke脑病。补钾34g/d，严重低钾血症时可补钾至68g/d。原则上每500ml尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图。,13,治疗,妊娠剧吐,止吐治疗维生素B6或维生素B6多西拉敏复合剂；甲氧氯普胺：妊娠早期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，新生儿出生体重与正常对照组相比无显著差异；昂当司琼（恩丹西酮)：仍缺乏足够证据证实昂当司琼对胎儿的安全性，虽然其绝对风险低，但使用仍需权衡利弊；异丙嗪：异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似；糖皮质激素:甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕10周前作为一线用药。且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。,以下建议基于良好和一致的科学证据（A级）,1.受精前一个月常规服用维生素可降低妊娠期恶心呕吐的发生率和严重程度。2.妊娠期一过性甲状腺毒症或及妊娠剧吐导致的甲状腺功能异常，不推荐使用抗甲状腺药物。,14,以下建议基于有限或非连续的科学证据（B级）,已证明生姜治疗妊娠期恶心呕吐在减少恶心症状方面有一些益处，可作为是一种非药物性的选择。,15,以下建议主要基于共识和专家意见（C级）,对于治疗无效、体重下降的妊娠剧吐患者，鼻胃管或鼻十二指肠管饲养为患者提供营养支持可作为治疗手段。中心静脉导管可能导致严重并发症，不应该常规用于妊娠剧吐的妇女，应仅作为病情严重妊娠剧吐妇女的最后治疗手段。,16,17,终止妊娠指征,持续黄疸持续蛋白尿体温升高，持续在38以上心动过速（120次/分）伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时,妊娠剧吐,18,护理常规,按妇科一般护理常规。尿酮体检查直至阴性为止。密切观察病情，注意呕吐情况，必要时记录出入量，预防酸中毒。注意口腔卫生。应用冬眠灵时需告知不要起床活动，以免发生直立性休克。进行饮食指导，选择易于消化的