检验与临床沟通ppt课件

.,检验与临床沟通,石嘴山中心医院刘冬梅,.,第一部分,检验与临床沟通概述,.,一、为什么要做临床沟通,.,八十年代前,绝大部分检查都是手工操作，设备落后,工作人员的学历低,开展项目少，工作量十分有限，此时检验科在医院里地位很低、矛盾很少。,.,二十一世纪,1、检验医学飞速发展，检验诊断技术日新月异。全自动化、智能化、集成化、网络化仪器相继问世并用于临床检验诊断。以自动化检测取代手工操作、微量标本检测即可获得较多数据、检测方法不断更新。2、全自动生化分析仪、化学发光仪、酶联免疫分析仪、五分类血细胞仪、血液仪、尿沉渣分析仪等仪器已成为检验科的常规设备。3、从事检验的人员学历有了明显提高。4、国家卫生部门越来越重视检验质控。5、检验项目的增多使得临床科室与检验科的关系越来越密切。,.,要求,检验医学飞速发展,检验学科已经从医学检验快速向检验医学发展(检验医学是现代实验室技术与临床医学结合，是多个学科相互交叉渗透形成的一门新型学科)。这种转变，对检验人员提出了更高的要求，检验人员在不断丰富提高专业知识水平的同时，还要具备一些临床相关专业的知识，才能为临床诊疗工作提供有价值的信息。在医院的诊疗活动中实验室提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等信息的60%以上,检验与临床联系更加密切,在疾病的诊断、治疗、预防中发挥着重要作用。,医学检验,检验医学,.,二.检验与临床沟通的现状,目前，医院分工较细，医生、护士、医技各专其能。对于检验人员来说，通常只接触到标本，而对相关的临床信息知之甚少，缺乏对检验结果的综合分析能力；而临床更注重检验结果值的高低，缺乏对采集要求、检测原理、操作方法、质量控制、影响因素等的了解，也无法进行全面的分析.临床和检验之间的沟通存在许多不足，妨碍了临床诊治水平的提高，也不利于检验质量的改进。,.,三.检验科能做些什么？,问题1：检验结果及时性差，不能满足临床要求。解决方案：在标本量不多的情况下，这主要是人为引起。检验科要加强急诊管理，同时，临床也应合理运用急诊检验项目。问题2：检验结果准确性欠佳，给临床诊断带来困惑。解决方案：1、检验科在平时的工作中要提高质量管理水平，严格执行标准化操作。2、临床要加强与检验科的交流，对于明显与临床不符的检验结果，应重新采集标本进行复查.同时，临床应加强管理，规范标本采集操作。,.,四.检验科希望临床科室做些什么？,1.标准地填写检验申请2.标本采集、运送规范化3.标本及时送检,.,第二部分,分析前的沟通,.,一、前言,对于任何一个实验而言，全过程质量控制包括实验前（分析前）、实验中（分析中）和实验后（分析后）三个阶段的质量控制。对于住院病人来说，实验前的质量控制主要就要由病房的医务人员来保证。,质量控制,参与人员：医生、护士、检验人员、患者及患者家属都必须接受分析前质量控制的培训,分析前,参与人员：检验人员坚决贯彻执行检验科全面质量管理体系文件,分析中,参与人员：检验人员及临床医生认真审核测定结果、加强与临床医生的对话,分析后,.,分析前,参与人员多:医生护士检验人员患者及家属标本类型多：血液、尿液、粪便、胸腹水关节腔积液、脑脊液等缺少标准的分析前控制程序,包括患者准备,标本采集,标本处理与保存运送等,分析前特点,据统计，在实验误差中分析前误差占55%左右，因而实验前质量保证对减少实验误差尤为重要。,.,分析前质量管理是检验科与临床共同完成的工作.如果将检验科比作一个工厂，那么它的产品就是及时、准确的检验诊断报告，而这个工厂的原料就是高质量的标本，这些“原料”来源于临床各科室的提供。,.,不合格标本,显性不合格：可以在最初的筛检时发现。可以避免进一步的不良后果。溶血标本：无论试验方法多么先进，血K+的化验结果肯定是增高的。隐性不合格：往往导致了化验误差后才发现，甚至已经导致了不良后果时，也未被发现。尿液标本：GLU阳性的尿液标本置于室温下较长时间后，阳性率降低。隐性不合格包括：标本自身质量的缺陷、标本信息的错误、运送过程中发生的问题。,.,.,二.分析前注意事项,.,1.检验项目申请,检验申请单应清楚填写下列内容：病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、样本类型、临床诊断或主要症状、收集样本时间及申请检查的实验项目。并与送检标本一一对应，做好条形码的标识。检测项目的填写要求字迹清晰。,.,.,2.患者的准备,.,患者所处环境及自身状态,严寒、暴热及长时间剧烈运动后可造成白细胞数量的增加。情绪激动、饱餐、月经期、分娩时、剧痛时，白细胞数量亦增高。原则上患者应处于平静或休息状态。患者在激动、兴奋、恐惧状态下，可使Hb、WBC升高。运动后，由于能量消耗，体液丢失，剧烈呼吸，可造成许多检验结果的变化，如ALT、AST、LDH、CK升高等。,.,患者的饮食,人们的食谱很多样也很复杂。每个人的消化、吸收、代谢功能都不同，即使同样饮食，在摄入和吸收上也存在显著不同，因此很难进行分析和控制。为了排除饮食对检查带来的干扰，唯一的解决办法就是空腹采集标本。通常是采集早晨的空腹血。,.,一旦吃了牛奶、豆浆、脂肪性食品或输注脂肪乳.乳糜血,大量试验是通过比色、比浊的方式进行的，因此需要血清/血浆是较为清澈。乳糜标本影响大量生化及凝血试验结果.,.,空腹也不是时间越长越好，(一般812h)。空腹时间过长，患者处于饥饿状态过久，可导致血糖、C3和白蛋白，胆红素，尿酮体、甘油、脂肪酸。（例如节食减肥）,.,药物的影响,药物的化学作用。含甲状腺素类制药，含咖啡因类制药能使血糖和胆固醇；冠心平能使TG和LDH；口服避孕药使ALT、GGT。药物的物理作用。有的药物有颜色，会影响到测试过程中的吸光度，造成结果不真实。,.,3.血标本采集的注意事项,（一）抽血前的准备做好三查三对。血脂、肝功能、空腹血糖：严格空腹。采血前：保持平静，住院病人在早晨卧床时采血。冬天：病人从室外进入室内，应等其暖和后采血。如果急查，不能保证空腹或者平静，则应在抽血前把患者的情况告诉医生。（二）采血部位避开有炎症，化脓，冻伤等皮肤损害处采血。,.,最佳的采样时间,最具“代表性”的采血时间：原则上早晨（7:008:00）空腹时采集的标本。减少了患者昼夜节律带来的影响。患者此时处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。减少饮食的影响。与参考值范围的状态相近。,.,遇到输液的情况时,输液时尽量不采血，等输完液后再采，这时严禁从静脉留置针采集！急查必须采集时，严禁在输液同侧采集！应选择对侧手臂肘前静脉采血。输入脂肪乳剂的病人应在8小时后采血；输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解质的病人应在1小时后采取血标本。,.,输液同侧采集的标本和输液结束后采集的标本及检验结果对比,.,止血带的使用,止血带的使用不能超过1min.1.止血带捆扎时间超过1min，将可能导致溶血并影响检验结果准确性。2.抽凝血实验和血液分析的标本，不能超过30s。压迫的时间过长，容易启动凝血机制，消耗凝血因子，使得最后的结果出现非病理因素的延长。,.,一定做到抽血过程顺利,如果抽血过程不顺利，就会启动凝血机制，导致抽抗凝血标本中出现凝块或者凝丝。哪怕肉眼无法观察到也会影响到PLT和凝血试验的检测，同时有可能堵塞实验仪器。抽血时间过长，抽血时针头损伤的血管壁的面积过大会造成溶血。标本溶血对很多实验影响非常大。,.,抗凝血标本凝固的原因,组织液混入血液长时间皮下穿刺而将组织液抽到注射器内，或气泡混入。严重的高凝状态恶性肿瘤的血路转移，采血后立即凝固。微量组织液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集。采血后混匀不足所有要求抗凝的标本都应及时、充分混匀。,.,溶血及其影响,采血后放置时间过长、标本冷冻、剧烈震荡、患者自身的原因均可引发溶血。溶血可导致许多试验结果异常。如血细胞计数、止凝血实验、肝功能、心肌酶谱、电解质测定(K+)等。,.,.,采集顺序,血培养瓶(厌氧优先)-无添加剂管-凝血实验(浅蓝色)-其它抗凝管。对采血顺序的理解:1应该是无菌要求优先考虑,所以血培养采血最先采集.2有添加剂的不能污染无添加剂的,所以无添加剂的红头管排在其他含添加剂的管子前面.3含添加剂的也要区分,添加剂成分对其他试验影响大的排在后面,其顺序为不能影响后面的实验,凝血功能检测要求较高,故蓝头管排在前面.,.,各种实验抗凝剂的适用范围,特别注意：,.,充分混匀,一旦把血注入抗凝管中，应迅速上下颠倒混匀；不能用力过大，要轻柔的上下颠倒，以免破坏红细胞，造成溶血；,.,标本在室温情况下稳定的时间,试验应在采血后3h内完成（12h最佳）。血糖、血K+放置时间4h，均无检测意义。,.,凝血标本,时间对APTT和PT测定结果的影响(室温)与0相比，P0.05有显著性差异。郑州大学学报（医学版）2004年第39卷第4期,采集的注意事项：压脉带使用不能超过30s；抽血一定要迅速顺利；标本量要准确；混匀要充分、轻柔；送检要及时。,.,4.尿标本采集的注意事项,尿标本的类型随机尿（肾脏疾病、泌尿系感染、糖尿病初筛）第一次晨尿或8小时尿标（肾脏疾病、泌尿系感染确认）上午78小时的第二次晨尿（相差镜检查，细胞形态）餐后2小时的尿(尿糖)时间对血尿来源检查的影响尿中红细胞形态不但与疾病有关，还受到尿液渗透压、酸碱度、标本放置时间、保存温度影响。光线和温度对尿常规的影响（）阳光直射：KET，BIL（）高温：GLU，NIT,.,5.细菌培养标本采集注意事项,痰培养：清水反复漱口，咳深部脓痰（勿用唾液或口水）。咽拭子培养：清水漱口，将无菌咽拭子越过舌根到咽喉壁或悬雍垂的后侧，反复涂抹数次。血培养：发热初期或高峰期抽血5-10ml，以多为宜。胸腹水培养：抽取10ml胸腹水注入血培养瓶。脑脊液培养：抽取1ml注入无菌管，15分钟内保温送检。尿液培养：用肥皂水清洗尿道口，留取中段尿5-10ml。脓汁或病灶分泌物：无菌生理盐水洗净表面污染菌后留取。注意：所有细菌培养标本最好在使用抗菌药物前采集。,.,6.两种特殊的检验状况,.,EDTA诱导血小板聚集,“EDTA诱导血小板减少症”是由于用EDTA盐作为抗凝剂在血细胞计数仪上检测时，发生假性血小板计数减少的现象。上述这种情况导致血小板检测结果极不稳定，连续检测时，血小板数量可在260109/L之间波动。解决办法：枸橼酸钠抗凝或采血后人工稀释，显微镜计数。,.,冷凝集血症（常见于秋、冬季低温状态）,血液呈“细沙样”,细胞计数的准确性和重复性37消失，低温时再现。患者：雷诺氏征支原体肺炎恶性肿瘤多发性骨髓瘤检测血常规和血型时需特别注意,.,检验科的处境就象一个沙漏,各个环节的问题最终都汇集到检验科，并通过化验结果反映出来。检验科想出了2个对策。暂时保留标本化验声明：“本结果只对该标本负责”声明意味着：如果化验结果出错，虽然对于患者是无效的，但对于标本而言是准确的。实际上，这些措施属于自我安慰，没