试论急腹症的鉴别诊断

急腹症的鉴别诊断,急腹症(acuteabdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重。,对急腹症而言，详细的病史，细心的检体，相关的实验室资料，必要的影像学检查，以及综合分析，对诊断非常重要。,一.病史,现病史：以腹痛为重点,（）腹痛腹痛发生的诱因：常与饮食有关(胆囊炎、胰腺炎、胆石症、消化道穿孔等)腹痛的部位：疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致。,急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。,牵涉痛或放射痛：急性胰腺炎、十二指肠后壁穿孔、肾结石、输尿管结石。,转移性腹痛：急性阑尾炎腹腔外疾病引起的腹痛：右侧肺炎、胸膜炎（炎症刺激肋间神经和腰神经）,腹痛发生的急缓：腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。,腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛：多表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在。,腹痛的程度：炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。,（）消化道症状：恶心、呕吐：呕吐常由于胃肠道疾病所致。如急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠梗阻等。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。,排便情况：机械性肠梗阻（停止排便排气）腹腔内有急性炎症（便秘）急性胃肠炎（腹泻）盆腔脓肿（直肠刺激征）小儿肠套叠（果酱便）急性坏死性肠炎（腥臭血便）,（）其他伴随症状发热（腹腔内炎症）；贫血、休克（腹腔内或消化道出血）；梗阻性黄疸（肝、胆、胰疾病）；尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难（泌尿系疾病）,月经史：宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期既往史：胆管结石、溃疡病、腹腔手术史（粘连性肠梗阻）,二.体格检查全身情况：病人神志、表情、体位、疼痛或不适的程度、心率快伴血压低、巩膜及皮肤黄染,腹部检查（1）望诊：腹胀、腹式呼吸、胃肠型及蠕动波、腹壁静脉、出血点或出血斑,（2）触诊：腹部最重要的检查方法，从非疼痛部位开始，触诊应着重腹膜刺激征、腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围、程度。腹部压痛最明显的部位往往是病变所在。,肌紧张壁层腹膜受刺激而引起的放射性腹肌痉挛所致，且不受病人的意志支配，为腹膜炎的重要客观体征。,触诊还可以判断肝脾有无肿大、有无异常的肿块、胀大的肠袢、柔软的条索状团块、腊肠样伴压痛性的肿块、腹股沟肿块。,（3）叩诊：病变部位的叩痛、肝浊音界、移动性浊音（4）听诊：选择右下腹近脐部听诊。主要听诊肠鸣音有无、频率和音调。机械性肠梗阻；腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻；低血钾；幽门梗阻、胃扩张等,直肠指诊：直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等。,三.辅助检查实验室检查：白细胞；红细胞、血红蛋白、血细胞比容；尿红细胞、尿胆红素。血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶。,腹腔脓性穿刺液涂片镜检：革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎溶血性链球菌可能为原发性腹膜炎革兰阴性双球菌为淋菌感染人绒毛促性腺激素（HCG）测定诊断异位妊娠,线检查：胸腹立位片或透视可观察有无肺炎、胸膜炎、膈肌位置及运动，膈下有无游离气体、胃泡大小，小肠有无积气、液气平面，结肠内有无气体、钡灌肠、高密度结石影。,膈下游离气体,超检查：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速的评价方法，引导腹腔穿刺抽液：实质性脏器破裂、急性胰腺炎,内镜：消化道出血诊治动脉造影：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血诊断性腹腔穿刺或灌洗，女性病人可经后穹隆穿刺,常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点,胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史、突发上腹持续性剧痛，迅速扩散到全腹、明显腹膜刺激征、肝浊音界缩小或消失、膈下游离气体。,急性胆囊炎：脂餐后右上腹剧烈绞痛、放射右肩背部、右上腹压痛及肌紧张，可扪及肿大胆囊，Murphy征阳性、超,急性胆管炎：Charcot三联征或五联征、超,急性胰腺炎：暴饮暴食或饮酒后，上腹偏左剧痛，呕吐后痛不减，腹胀、胰区压痛、血尿淀粉酶升高、CT,急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固定压痛,小肠急性梗阻：痛、吐、胀、闭，肠型及蠕动波，高调肠鸣及气过水声，线,腹