酸碱平衡紊乱与血气分析ppt课件VIP

.,1,酸碱平衡紊乱与血气分析,中南大学湘雅医学院教授文冬生,.,2,.,3,前言,一.酸碱平衡的正常调节二.酸碱平衡的基本理论公式：Henderson-Hassalbalch公式三.反映酸碱平衡状况的常用血气指标及其意义四.单纯型酸碱平衡紊乱五.混合型酸碱平衡紊乱六.酸碱平衡紊乱的临床应用判断酸碱平衡紊乱的简易方法:五看法(五个步骤),.,4,正常情况下,靠缓冲系统和调节功能使人体动脉血pH维持在7.357.45的弱碱性环境,这种维持体液酸碱相对稳定的生理过程叫酸碱平衡病理情况下，可引起酸碱超负荷或严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，这一病理过程叫酸碱平衡紊乱。,.,5,一、酸碱平衡的正常调节,(一)体液酸、碱物质的来源1、两种酸的来源挥发酸：指H2CO3:(CO2可从肺中呼出)(H+15mol/d)CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+固定酸(非挥发酸)：不能从肺排出，只能从肾排出的酸：（H+50100mmol/d),.,6,2、碱的来源,氨基酸脱氨：NH3;每天酸多碱少，须正常调节,.,7,(二)酸碱的调节,1、血液缓冲作用缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成表1血液缓冲系统：,五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占53%可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH7.40但对挥发酸不能缓冲,.,8,表2全血中各缓冲体系的含量与分布,.,9,2.肺的调节H2CO3CO2透过血中枢H+刺激呼PaCO2脑屏障吸中枢呼吸中枢CO2刺激外周化学感受器主A体呼吸颈A体深快(PaO2,pH亦可刺激)PaCO2H2CO23.肾的调节：排酸保碱1)泌H+，回收HCO3：（H+激活碳酸酐酶）2)泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：（H+激活谷氨酰胺酶）3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42-H2PO4：4：11：99（pH7.4）(pH4.8),反射性,在碱中毒时也可通过-润细胞排HCO3保H+方式进行调节,.,10,return,.,11,return,.,12,.,13,.,14,return,.,15,4.组织细胞对酸碱平衡的调节作用(Roleofcell)离子交换：H+K+和Cl-HCO3-的交换,K+,H+,.,16,返回,.,17,二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方程式,Henderson:H2CO3CAH+HCO3-质量作用定律Hasselbalck:,.,18,简化,非常重要：（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标的基础1、总的指标pH、H+2、呼吸性指标PaCO23、代谢性指标SB、AB、BB、BE4、与电解质有关指标AG,.,19,三、常用指标及意义（一）pH值和H+H+太低，不便，常用pH定义：H+浓度的负对数正常值与意义（极限）6.87.35-7.457.8（极限）酸中毒7.40碱中毒正常pH值在正常范围正常人代偿性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱,.,20,（二）PaCO2（动脉血CO2分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义：通气过度（4.39-6.25Kpa）通气障碍CO2排出33-46mmHgCO2潴留呼碱40mmHg呼酸（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）,.,21,（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BES.B.：标准碳酸氢盐：（standardbicarbonate）全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合，PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量A.B.：实际碳酸氢盐（actualbicarbonate）指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆HCO3含量正常值和意义22-27mmol/L代酸24mmol/L代碱正常正常AB=SBABABSB呼酸（或代碱代偿）ABAB16AG代酸高AG代酸高AG代酸合并代碱高AG代酸合并高氯性代酸高AG代酸合并呼酸高AG代酸合并呼碱呼酸合并高AG代酸、代碱呼碱合并高AG代酸、代碱,.,25,正常AG正常型代酸AG增高型代酸,.,26,病例某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP170/110mmHg。化验检查：pH7.30，HCO3-9mmol/LPaCO220mmHg，Na+127mmol/LK+6.7mmol/L，Cl-88mmol/LBUN1.5g/L,.,27,四、单纯型酸碱平衡紊乱4种(一)代谢性酸中毒：血浆HCO3-原发性而导致pH所引起的酸中毒1.原因、发病：酸多碱少（1）AG型：特点：血浆固定酸AG血氯正常固定酸生成乳酸酸中毒：缺O2、休克酮症酸中毒：糖尿病酸多固定酸排出：急、慢性肾衰固定酸摄入：大量服用阿司匹林,.,28,（2）AG正常型:特点：HCO3-丢失或消耗或稀释AG正常血氯消化道丢失HCO3-：腹泻肠瘘肾丢失HCO3-：泌H+，回收HCO3-肾功能不全、肾小管酸中毒、碱少使用乙酰唑胺含氯成酸性药物摄入：NH4Cl消耗HCO3-血液稀释:如大量输入生理盐水引起释稀释性代谢性酸中毒,.,29,2、机体的代偿调节：主要靠肺血气特点：AB、SB、BB均ABSBBE正值，失代偿时pH,.,35,.,36,3、对机体影响：同代酸，更严重：CO2直接扩张血管CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病4、防治原则：去掉病因主要改善通气，一般不需要补碱，BE正值通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,.,37,血浆HCO3-原发性而导致pH所引起的碱中毒HCO3-PaCO21、原因、发病：酸少碱多（1）H+丢失失H+肠道HCO3-未中和入血经胃丢失:失Cl-肾Cl-HCO3-交换丢失胃液(血浆HCO3-)失水有效循环血量ADS失K+细胞内K+外移，细胞外H+内移,（三）代谢性碱中毒,pH,.,38,Diagramofparietalcell,showingthemainstepsinthesynthesisofhydrochloricacid.,.,39,经肾丢失：ADS长期用利尿药低氯性碱中毒:呋塞米(速尿)（2）H+向细胞内转移低钾血症细胞血液肾小管上皮细胞尿液K+H+K+K+Na+尿中H+H+H+HCO3H+；NaHCO3反常性酸性尿低钾性碱中毒（3）碱性物质摄入或输入NaHCO3输入库存血：柠檬酸盐代谢HCO3(4)脱水:浓缩性碱中毒,.,40,2、机体代偿调节血液缓冲系统；细胞的缓冲低钾血症；肾的代偿：泌H+；泌NH3；回收HCO3主要靠肺的调节：H+呼吸中枢（）通气代偿性PaCO2血气特点：HCO3、AB、SB、BB均、ABSB、BE正值、失代偿时pH3、对机体的影响（1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱；机制：-氨基丁酸（2）Hb氧离曲线左移（3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性手足抽搐OHCa2+血浆蛋白结合钙H+（4）低钾血症,.,41,4、防治原则：去掉病因盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水）KCl；CaCl2机制:(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒（2）补充CL-，使过多的HCO3-从尿排出（3）远曲小管中CL-，集合管排HCO3-盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺ADS拮抗剂：螺内脂,.,42,（四）呼吸性碱中毒血浆中H2CO3原发性而导致pH所致的碱中毒HCO3H2CO31、原因、发病：通气过度，CO2排出（1）低氧血症（2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激（3）肺疾患：如间质性肺炎，机制：低氧血症；牵张感受器（4）人工呼吸机使用不当,pH,.,43,2、代偿调节：主要靠肾调节：急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿慢性型：泌H+，回收HCO3-血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发性，ABHCO3-三重呼酸+代酸+代碱不定不定三步骤呼碱+代酸+代碱不定不定,肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐,.,49,.,50,.,51,.,52,Metabolicacidosis代偿预测公式：PaCO2=1.5HCO3+82例1.1某糖尿病患者1530PaCO2=1.515+82=30.52=28.532.5例1.2肺炎、休克患者1637PaCO2=1.516+82=322=3034例1.3肾炎、发热患者1424PaCO2=1.514+82=292=2731,pH7.32,pH7.26,pH7.39,.,53,Respiratoryacidosis代偿预测公式：HCO3=0.4PaCO23预测HCO3=24+0.4（实际PaCO2-40）3例2.1某肺心病患者3160预测HCO3=24+0.4(60-40)3=24+0.4203=323=2935例2.2某肺心病患者补碱后4067预测HCO3=24+0.4(67-40)3=34.83=31.837.8例2.3某肺心病患者2050预测HCO3=24+0.4(50-40)3=283=2531,pH7.34,pH7.40,pH7.22,.,54,.,55,.,56,代碱合并高AG代酸例某尿毒症患者剧烈呕吐pH7.40PaCO240mmHgHCO3-25mmol/LNa+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-95mmol/LAG=140-(25+95)=20mmol/LAG=20-12=8mmol/LHCO3-=25-24mmol/L,实际HCO3-(缓冲前)=25+8=33mmol/L27代碱,潜在HCO3-=实测HCO3-+AG,故该病例为AG型代酸代碱糖尿病补碱过多也可发生代碱+AG型代酸若不看AG与潜在HCO3-,很可能判断为无酸碱失衡,.,57,三重型酸碱紊乱诊断步骤：,根据原发病因诊断呼酸或呼碱根据AG定AG代酸根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱潜在HCO3-=实测值+AG（未被固定酸中和前实际HCO3-值）预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,.,58,肺心病：Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO266mmHgHCO3-36mmol/LpH7.35肺心病PaCO266mmHg呼酸AG=29AG代酸潜在HCO3-预计HCO3-合并代碱AG+实测HCO3-24+0.4PaCO2317+36=5324+10.43=31.437.4,.,59,肺心病+人工通气：Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.47人工通气，PaCO228mmHg呼碱AG=22AG代酸潜在HCO3-预计HCO3-代碱AG+实测HCO3-预计HCO3-24-0.5PaCO22.510+20=3024-62.5=15.520.5若忽视AG和潜在HCO3-，误诊为单纯呼碱,.,60,（三）混合性酸碱失衡的治疗1.积极治疗原发病如处理COPD、糖尿病、休克、缺O2等。特别注意保护肺、肾。2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不补碱，否则反而增加