慢性肾脏病防治进展

慢性肾脏病的防治进展,慢性肾脏病(CKD)CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在美国累及11%成年人,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),中国CKD的发病率情况北京石景山地区,中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期,CKD的患病率：9.4%CKD的知晓率：8.3%“高患病率、低知晓率”,中国CKD的发病率情况广州市,中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期,CKD的患病率：10.1%CKD的知晓率：9.7%“高患病率、低知晓率”,中国老年人CKD的发生情况浙江省某乡村,中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期,CKD的患病率：13.5%CKD的知晓率：12.5%“高患病率、低知晓率”,我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势,慢性肾脏病患者数量多，危害大 我国慢性肾脏病患病率10% 13%尿毒症患者100200万 尿毒症救治率10-20%,陈香美等， 2011全国透析登记资料,CKD定义,CKD（ Chronic Kidney Disease）肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,慢性肾脏病（CKD）定义及其分期,0.2(30万）,0.2（40万）,4.3（760万）,4（710万）,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2,5.9（1050万）,发生率（人群）,ESRD,AJKD. 2002,中国：40岁以上8,2002 从 DOQI 到 KDOQI指南 : 从终末期肾病到CKD全程管理,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,.为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者.1999年NKF启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病D的定义从“透析（dialysis）”变为“疾病（disease）”,K/DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后（指南）根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾脏病的风险。,改善CKD患者预后,2005 KDIGO修订CKD分期的目的：同样致力于改善CKD患者预后,KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.,1./,2004年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)经过讨论肯定了KDOQI关于CKD的定义与分期，于2005年发表声明修订CKD分期，最大变化是增加了肾脏移植后和透析患者的CKD分期。KDIGO对KDOQI指南的CKD分期系统进行修订的根本目的同样是致力于改善CKD患者预后。从KDIGO的名字”Kidney Disease: Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织“我们也可以看出KDIGO成立的初衷。,2009 KDIGO伦敦研讨会：关于预后的讨论,Prognosis,CKD的主要转归？,CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？,决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，高血压)？,目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？,现有的CKD定义和分期是否应该修改？,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一：判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,在全因死亡的基础上增加CV死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,CKD的一体化防治,Optimized Pre-ESRD Status逆转或延缓CKD的进展减少并发症,Optimal RRT减少并发症提高生存率和生活质量减少医疗耗费,CKD的评估不同阶段CKD的干预措施CKD梯队的全面防治包括宣教等,CKD评估,病因诊断（肾脏疾病类型）严重程度（GFR水平）肾功能丢失的可逆因素与GFR水平相关的并发症合并症CVD的危险因素CKD高发CVD的危险因素,CKD,遗传性肾病,继发性肾小球疾病,其他,各种原发、继发性小管间质性肾炎,原发性肾小球疾病,CKD的病因诊断,K/DOQI-2002,CKD评估,病因诊断（肾脏疾病类型）严重程度（GFR水平）肾功能丢失的可逆因素与GFR水平相关的并发症合并症CVD的危险因素CKD高发CVD的危险因素,CKD评估,病因诊断（肾脏疾病类型）严重程度（GFR水平）肾功能丢失的可逆因素与GFR水平相关的并发症合并症CVD的危险因素CKD高发CVD的危险因素,肾功能丢失的可逆因素,原发病未控制或恶化大量蛋白尿高血压未控制高血糖急性加重诱因：感染、肾毒性药物低有效血容量、低肾灌注、泌尿路梗阻等,引起肾功能不全急性恶化的诱因,肾脏原发疾病的复发或急性加重；严重高血压未能控制；急性血容量不足；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI/ ARB或NSAIDS等）；重症感染；尿路梗阻等；组织创伤或大出血；其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）；肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B、非甾体类药物、造影剂）的使用不当等。,Mehta RL,et al:Spectrum of ARF in the intensive care unit: The PICARD experience.,USA. ，5个中心， 618例ARF患者，队列研究ARF定义为Scr0.5mg/dl(基线Scr1/3 A/C为药物相关性ARF,老年人尤其多见. 平均住院 28.5 d后,约39例患者需要透析治疗, 23 例透析依赖.死亡率 1.9%. Scr 恢复正常占46.2%, Scr 下降达15%但未至正常者占26.0%.多元回归分析显示:需要透析和高Scr水平者是影响肾结局的独立危险因素.结论:A/C 是ARF的重要组成部分, 药物诱导的ARF 在是主要原因,Zhang L, et al。Clin Nephrol. 2005 May;63(5):346-50,CKD评估,病因诊断（肾脏疾病类型）严重程度（GFR水平）肾功能丢失的可逆因素与GFR水平相关的并发症合并症CVD的危险因素CKD高发CVD的危险因素,与GFR水平相关的并发症,CVD事件、左心室肥大（LVH）、慢性左心衰、心血管钙化贫血继发性甲状旁腺亢进水、电介质、酸碱平衡紊乱感染等,随着肾功能的减退，各种并发症相应增加，尤其是CVD并发症，是引起CKD患者死亡的首要原因,在透析开始前就已经存在动脉粥样硬化,对照组302例，年龄581Scr65 2 mol/l,CRF110例年龄591Scr564 43mol/l,HD345例, 年龄581Scr1003 1mol/l,CKDIV、V期,CKDIIV期,CKDII、III期,对照组,早中期CKD患者颈动脉斑块比例显著升高,20.0%,41.0%,41.6%,41.3%,颈动脉斑块比例,周文彦，倪兆慧，方炜等中华肾脏病杂志 2006.,CKD II,III期94例（46）CKDIV，V期108例（54）,对照组,CKDII、III期,CKDIV、V期,CKDIIV期,既往动脉粥样硬化史比例,20.0%,45.7%,44.4%,45.0%,早中期CKD患者ASCVD史比例升高,CKD II,III期94例（46）CKDIV，V期108例（54）,周文彦，倪兆慧，方炜等中华肾脏病杂志 2006.,ESRD患者的CVD死亡率,20倍,CVD是导致ESRD的主要死亡原因,中国血透患者的主要死因,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,中国腹透患者的主要死因,中国腹透患者的主要死亡原因,上海市ESRD透析患者主要死亡原因(1998-2006年),上海ESRD 的主要死亡原因 (1998-2006年),上海透析登记资料，2010,CKD,ESRD,CVD,CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁,CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症,Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.,CKD评估,病因诊断（肾脏疾病类型）严重程度（GFR水平）肾功能丢失的可逆因素与GFR水平相关的并发症合并症CVD的危险因素CKD高发CVD的危险因素,CVD的危险因素,高血压高血糖CKD老年人CVD家族史肥胖吸烟高血脂等。,CKD评估,病因诊断（肾脏疾病类型）严重程度（GFR水平）肾功能丢失的可逆因素与GFR水平相关的并发症合并症CVD的危险因素CKD高发CVD的危险因素,Menon V, et al.KI. 2005,CKD患者传统/非传统的危险因素,CKD治疗原则,原发病的特异性治疗避免引起CKD急性加重的各种因素延缓肾功能丢失的速率评估和处理合并症防治心血管疾病防治肾功能减退相关的其他并发症适时肾脏替代治疗的评估和准备肾脏替代治疗,CKD各期干预原则,0期：CKD筛选、降低CKD危险因素1期：诊断和治疗CKD原发病；治疗合并 症；延缓CKD进展速率、降低CVD的发生2期：1期治疗评估CKD的进展；3期：2期治疗评估和治疗并发症4期：评估CKD进展、治疗并发症，评估和准备肾 脏替代治疗5期：肾脏替代治疗,CKD治疗重点,控制原发病避免或纠正诱因延缓CKD进展严格控制血压（RAS)和血糖降低蛋白尿调脂,(他汀类药物)饮食(LPT/VLPD+KA/AA)中药,吸附剂等,防治并发征CVD: 包括严格控制血压（ACEI/ARB）和血糖（如糖尿病）、降低蛋白尿、 调脂(他汀类药物)、戒烟、透析充分、治疗感染、纠正甲旁亢等纠正贫血: 促红细胞生成素和铁剂的合理应用钙磷代谢和骨病酸中毒等 透析准备和适时透析,加速CKD进展的因素,肾小球内高压高灌注高滤过大量蛋白尿高血压高糖过多摄入蛋白质高血脂,肾小球硬化,延缓CKD进展,首选ACEI/ARB 严格控制血压 降低蛋白尿调脂,(他汀类药物)蛋白质摄入和营养评估(LPT/VLPD+酮酸/必须氨基酸)其他(中药,吸附剂等),CKD中高血压常见,%（n） HT%AGN 0.88 (10) 70.00RPGN 0.35 (4) 75.00CGN 50.97(579) 91.02NS 6.34 (72) 77.78CPN 2.90 (33) 78.79TIN 0.97 (11) 90.91Secondary GN 30.9 (351) 95.73Others 6.69 (76) 97.83,UKPDS显示,收缩期血压平均降低10mmHg ，则糖尿病并发症 12%糖尿病相关死亡 15%心肌梗死 11%微血管并发症 13%,目标血压,目标血压 120/85 vs. 120/85mmHg 的心血管事件发生风险比,作者指出血压降至120/85mmHg，心血管事件发生率可能最低；血压降至低于120/85mmHg时， 会增加心血管事件的发生风险。,J Am Soc Nephrol 2005;16:2170-2179.,RR：相对风险比,后记：各国指南对糖尿病肾病患者的降压目标值推荐,中国高血压指南2010，JNC7，ESH/ESC 2007:,合并CKD：130/80 mmHg合并糖尿病：130/80 mmHg,ESH/ESC 2013:,合并CKD：140/90 mmHg合并糖尿病：140/85 mmHg，如能耐受，DBP降至80-85mmHg,1.中国高血压防治指南2010 2. JAMA 2003;289:2560-2572 3. J Hypertens 2008; 26(4):825 4.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,IDNT 研究结果,血压控制情况,肾脏病终点,心血管病终点,A,C,B,安全性终点,C,D,IDNT事后分析：厄贝沙坦组vs.对照组，氨氯地平组eGFR下降速度显著更慢，显著延缓肾脏病的进展,eGFR较基线改变(ml/min/1.73m2),Nephrol Dial Transplant 2012;27: 22552263,时间（月）,注：与氨氯地平、对照组相比，厄贝沙坦组 eGFR下降速度显著更低。,IDNT事后分析：对于CKD各期患者，厄贝沙坦均能显著延缓肾脏病的进展,eGFR较基线改变(ml/min/1.73m2),厄贝沙坦治疗组对于CKD各期患者的eGFR的影响,随访时间（月）,Nephrol Dial Transplant 2012;27: 22552263,与对照组相比，GFR下降显著更慢,P=0.0220 vs. 对照组,P=0.0177 vs. 对照组,P=0.0061 vs. 对照组,厄贝沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外,按随访平均动脉压调整后事件的发生风险厄贝沙坦 vs. 氨氯地平、对照组,肾脏病复合终点,终末期肾病,全因死亡,厄贝沙坦 vs. 对照组,厄贝沙坦 vs. 氨氯地平,按随访平均动脉压调整后的发生风险改变值,血肌酐加倍,*,*,*,*,