DPN筛查方法比较

糖尿病神经病变的筛查手段华西医院内分泌科刘玉平,糖尿病周围神经病变检查的现状,调研显示结果：大部分患者有主诉才被诊断门诊患者没有主诉时很少做检查。医生想法：“患者来看病主要是因为不舒服。如果没有主诉，就不用做检查”“目前有两类糖尿病患者：一类肌电图异常，但没有感觉症状；另一类有肌电图异常合并感觉异常。我们对没有感觉异常的患者也应该进行治疗，但是因为患者实在太多，因此不可能为每位患者都做肌电图检查”,Synovateresearch2008,未认识DPN的严重危害患者通常不向医生报告症状直至症状严重时才就诊,指南推荐不清晰筛查方法繁多,50%DPN无症状DPN的体征大多在糖尿病起病时并不明显,重视不够,不熟悉筛查方法,DPN筛查现状：不足,症状与神经检查相关性差,目录,1,指南：DPN筛查方法的推荐,2,DPN早期筛查的必要性,3,共识：早期筛查，定期复查,4,方法：DPN筛查的方法,我国30省市流行病学调查神经病变是最常见的糖尿病血管并发症,中国医学科学院学报。2002;24:447-451,有DPN症状的患者肌电图*检查是否一定异常,肌电图*检查异常的患者是否一定有DPN症状,问题1：,问题2：,？,？,症状与神经检查的相关性,肌电图：检测神经传导速度，神经电生理检查,糖尿病神经病变与临床表现,细纤维+粗纤维受累的混合型最多见；细纤维受累比粗纤维受损多见,神经完好,神经损伤,神经坏死,疼痛,无痛,阈值,VinikAL.etal.DiabetesCare15:1938,1992,revised;VinikAL,etal.Diabetologia.2000,43:957-973,随着病程进展，早期的疼痛症状因神经坏死而消失,疼痛消失,DPN病程进展,DPN：临床症状与神经损伤可不一致,*DPN：糖尿病周围神经病变,DAN*在心血管系统的表现,*DAN：糖尿病自主神经病变,不同的检测手段检测不同的神经损伤,粗纤维,A,C,NCV,QST*,QSART*,SSR*,IENFD*,QST：定量感觉试验；QSART：定量催汗轴突反射试验；IENFD：皮肤活检测定表皮内神经纤维密度；SSR：交感神经皮肤反应,NCV检测粗纤维，不能检测出细纤维的损伤,有DPN症状的患者NCV*检查是否一定异常？,NCV*检查异常的患者是否一定有DPN症状？,问题1：,问题2：,否,症状与神经检查不一定相关,NCV：神经传导速度，神经电生理检查,DPN,截肢,足溃疡,坏疽,神经病理性疼痛,夏科氏关节,DiabetesCare.1990;13:513521；DiabetesCare.2001;24:250256,糖尿病周围神经病变危害严重,及早筛查DPN意义重大,JFamilyPract.1998;47:127132,足溃疡减少60%,截肢减少85%,及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够显著减少足溃疡和截肢。,目录,1,指南：DPN筛查方法的推荐,2,DPN早期筛查的必要性,3,共识：早期筛查，定期复查,4,方法：DPN筛查的方法,目前DPN筛查方法众多且混乱,DiabetesMetabResRev2006;22:411419.,音叉振动觉,神经电生理检查,温度觉,针刺觉,量表：MNSI,DNS,选择何种筛查手段？单用还是联用？,痛觉,踝反射,膝反射,单丝触压觉,VPT,QST,各大指南推荐的DPN筛查方法,1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-6404.CanadianJournalofDiabetes.2008;32:suppl.S1-S2015.DiabetesCare.2010;33:S11-61.,推荐最多的为单丝压力觉、音叉震动觉、针刺痛觉、腱反射检查,膝反射,针刺痛觉,踝反射,压力觉,振动觉,筛查方法,神经系统检查法,神经系统检查筛查方法,目录,1,指南：DPN筛查方法的推荐,2,DPN早期筛查的必要性,3,共识：早期筛查，定期复查,4,方法：DPN筛查的方法,压力觉,检查工具：Semmes-Weinstein单丝(10g单丝)以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激于每个部位各测试3次3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在,目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉,振动觉,方法一：音叉振动觉将振动的128Hz音叉末端置于双足踇趾背面的骨隆突处各测试3次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在,目的：检测足部对振动觉的敏感性,振动觉,方法二：VPT*工具：生物感觉定量测试仪振动频率为120200Hz，振动钮与皮肤的接触面积为1.77cm，重量为2.04kg，可用以评价触觉小体（Meissner小体）、环层小体（Pacinian小体）以及相关的大神经纤维的功能。测试部位：双手拇指末关节背面及双足躅趾末关节背面。,*VPT：振动感觉阈值测定（vibrationperceptionthresholds）;检查仪器包括：Neurothesiometer、Vibrameter、Vibratron、Sensiometer和Maxibibrometer等,振动觉,方法二：VPT*方法：随着电流的增强，振动钮的振幅亦逐渐增大，直至能为被检者所感知，读出此时的伏特数(090V，精确至0.1)测试3次取平均值，作为VPT值结果：其中至少有一足的VPT值VPT25V时，具有较高的发生神经性溃疡的危险VPT16V至24V之间，发生神经性病变的危险性为中度VPT15V则发生神经性病变的危险性较低。,*VPT：振动感觉阈值测定（vibrationperceptionthresholds）,振动觉检查方法的比较,DiabetesMetabResRev2006;22:411419；国际内分泌代谢杂志.2007;27:47-49,针刺痛觉,检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记录。,目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况,注：糖尿病老年患者无神经病变症状者，可能因较低老茧较厚，导致痛觉减弱,踝反射,目的：反映足部深感觉的功能情况。,注：糖尿病中年轻患者踝反射特异性较高，老年患者踝反射可能降低，出现假阴性。此时需做膝反射加以辨别。,膝反射,目的：反映足部深感觉的功能情况。,筛查方法的类型及位点,脊髓丘脑侧束,浅感觉,针刺痛觉,骶1-2（由胫神经传导）,深反射,踝反射,腰2-4（由股神经传导）,深反射,膝反射,后索（薄束，楔束）,深感觉,振动觉,后索（薄束，楔束）,深感觉,压力觉,感觉传导束/反射中枢,类型,筛查方法,目录,1,指南：DPN筛查方法的推荐,2,DPN早期筛查的必要性,3,共识：早期筛查，定期复查,4,方法：DPN筛查的方法,共识：早期筛查、定期复查,所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次,DiabetesCare.2010;33:S11-61.,糖