医学科普·临床症状知识文库：痉挛性截瘫期

医学科普临床症状知识文库： 痉挛性截瘫期痉挛性截瘫期 随着医学的进步发展，当今医疗面对的 症状越来越多，为便于大家了解 掌握，本文收集整理了临床症状 痉挛性截瘫期的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类尚未掌握 或其他原因暂缺，敬请谅解。 痉挛性截瘫期痉挛性截瘫期 简介：简介：遗传性痉挛性截瘫是以双下肢进行性肌张力增高、肌无 力和剪刀步态为特征的综合征。临床表现以缓慢进展痉挛性截 瘫为主，症状多样，多数学者将其归于遗传性共济失调范畴， 约占后者发病总数的1/4。本病人群患病率为2/10 万10/10 万。本病多数10 岁后发病，以2040 岁多见，男性略多。 遗 传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegia ， HSP) 由 Seeligmuller(1874)首先报道，是以 双下肢进行性肌张力增高、 肌无力和剪刀步态为特征的综合征。临床表现以缓慢进展痉挛 性截瘫为主，症状多样，多数学者将其归于遗传性共济失调范 畴，约占后者 发病总数的1/4。 遗传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegia，HSP)是一种神经系统退行性变性疾病，病理 改变主要在脊髓中双侧皮质脊髓束的轴索变性和(或)脱髓鞘， 以胸段最重。临床表现为双 下肢肌张力增高，腱反射活跃亢 进，病理反射阳性，呈剪刀步态。许多学者认为HSP也属于遗 传性共济失调疾病(IAs)的范畴。由 Seeligmuller(1876)首报， strumpell(1880)和Lorrain(1898)将之定为独立疾病单元，故也称 Striampell-Lorrain病。流行病学调查，发病 率为210/10万人 口，约占遗传性共济失调的25%，是遗传性共济失调中较多见 的类型。 部位：部位：下肢 科室：科室：病理科 骨科 神经内科 检查：检查： 肌电图 核磁共振成像(MRI 脑诱发电位 HSP的发病年龄多见于儿童期或青春期，但也可见于其他 年龄段。男性略多于女性。常有阳性遗传家族史。临床表现为 缓慢进展的双下肢痉挛性肌无力，肌张力增 高，腱反射活跃 亢进，膝、踝阵挛，病理征阳性，呈剪刀样步态等。可伴有视 神经萎缩、视网膜色素变性、锥体外系症状、小脑性共济失 调、感觉障碍、痴呆、精神 发育迟滞、耳聋、肌萎缩、自主 神经功能障碍等。还可有弓形足畸形。部分HSP家族有遗传早 现(Anticipation)现象。 HSP分型：Harding(1984)的分型方法为大多数学者接受。 Harding按临床表现分为两型：一为单纯型HSP，是临床最常见 的HSP。主要 表现为痉挛性截瘫，也有遗传异质性，呈常染色 体显性遗传，或常染色体隐性遗传，病理改变主要在脊髓锥体 束变性，而脊髓小脑束、后索改变不明显。显性遗传的 HSP又 按年龄分为早发型和晚发型。早发型最多见，常于35岁前发 病，这型HSP患者行走较迟，双下肢僵硬，不灵活，痉挛性瘫 痪，腱反射亢进、膝踝阵挛阳 性，病理征阳性。双上肢可有 轻微手指活动不灵活，腱反射活跃，深感觉障碍随病程进展而 越来越明显。括约肌障碍和弓形足也可见。晚发型患者常于40 65岁 出现行走困难，临床表现类似早发型，但双下肢肌无 力、深感觉障碍、括约肌障碍更常见。二为复杂型HSP，临床 上较少见，除痉挛性截瘫表现外，常伴有脊髓病 损外的伴发 症状体征，遗传异质性更明显。 Ferguson-Critchley综合征：临床特点是中年起病，四肢锥 体束征，踝反射减弱或消失，其他腱反射亢进。四肢协调障 碍，深感觉略减退。 眼部症状主要是眼球震颤，侧向及垂直 注视受限，假性眼肌麻痹。锥体外系损害表现四肢僵硬，不自 主运动，面部表情少，可有前冲步态。呈常染色体显性遗传。 Kjellin综合征：于20岁左右开始发生痉挛性截瘫，伴小脑 性构音障碍，精神运动发育迟滞，视网膜色素变性。呈常染色 体隐性遗传。 Mast综合征：起病于20岁左右，痉挛性截瘫，伴有构音障 碍，痴呆，手足徐动症。呈常染色体隐性遗传。 Siogren-Larsson综合征：于婴儿期发病，进行性发展，痉 挛性截瘫，伴有先天性鱼鳞癣及精神运动发育迟滞。呈常染色 体隐性遗传。 Troyer综合征：于儿童早期起病，主要表现为痉挛性截 瘫，假性球麻痹，伴有远端肌萎缩、身材短小，到2030岁不 能走路。呈常染色体隐性遗传。 辅助检查 1.诱发电位 下肢体感诱发电位(SEPs)显示后索神经纤维传 导速度减慢。皮质运动诱发电位显示皮质脊髓束传导速度显著 下降。相比而言，上肢诱发电位却是正常的，或仅显示轻度的 传导速度减慢。 2.肌电图 可发现失神经改变，但周围神经传导速度正常。 3.MRI 头颅MRI一般无异常，但某些病例可表现胼胝体发 育不良，大脑、小脑萎缩。颈段或胸段脊髓MRI可显示脊髓萎 缩。 诊 断 HSP的诊断主要基于临床症状体征，阳性家族史， 并排除其他疾病。因此，HSP的鉴别诊断很重要，特别是对临 床特征不典型及没有相同疾病家族史的患者。目 前，基因诊 断已成为可能，但只限于已克隆的5型疾病基因的突变检测。 肌活检有助于 HSP-7型的诊断。 病因：病因： 遗传形式 国内外研究报道，HSP的遗传形式可呈常染色体 显性遗传(AD)和常染色体隐性遗传(AR)，少见X-连锁隐性遗传 (XR)，散发病例也不少见。国内学者总结国内文献报道的HSP (共117个家系，435例患者)的遗传特点，发现常染色体显性、 常染色体隐性、X-连锁隐性遗传分别为41、13、2个家系，约 占HSP的35.04%、11.11%、1.71%，与国外报道遗传形式基本 一致。 遗传学和发病机制 HSP有明显的遗传异质性，目前分子遗 传学研究发现，HSP的基因分型至少有16型，已有4型疾病基 因被克隆。16型分别为：X-连锁隐性遗传 (XR)3型，分别是 HSP -1，定位于Xq28，疾病基因已克隆，为神经细胞粘附分子 L1基因，即LICAM基因;HSP -2定位于Xq22，疾病基因已克 隆，为髓鞘蛋白脂蛋白基因，即PLP基因;HSP -16定位于Xqll。 常染色体显性遗传(AD)8型，分别是HSP -3A定位于14q11.2 q24.3;HSP -4定位于2p2221，疾病基因为痉挛蛋白基因 (Spastin基因);HSP -6定位于15q11.1;HSP -8定位于8q23 q24;HSP-9定位于10q23.3q24.1;HSP-10定位于12q13;HSP-12 定位于19q13;HSP-13 定位于2q24;HSP-17定位于llql2。常染 色体隐性遗传(AR)5型，分别是HSP-5A定位于8q1213;HSP- 5B尚未定 位;HSP-7定位于16q24.3，疾病基因为截瘫蛋白基因 (Paraplegin基因);HSP-11定位于15q13q15;HSP-14定位于 3q27 q28;HSP-15定位于14q。 L1CAM基因编码的神经细胞粘附分子L1是粘附分子免疫 球蛋白G超家族中的一员，主要在神经细胞中表达，与神经元 一神经元粘附以及其他一些重要的神经元相互作用有关。Jouet 等(1994)，在 HSP-1研究中发现了LICAM基因突变与HSP-1发 病相关，突变形式可表现为错义突变、无义突变及缺失突变。 另外，LICAM基因突变还可引起X-连锁的MASA综合征(Mental Retardation，Aphasia Shuffling gait，Adducted Thumb Syndrome)、X-连锁的脑积水及X-连锁的胼胝体发育不全。因 此，我们称这4种病为等位基因病(allelic diseases)。由于这4种 病的临床特征显示有相当大的重叠，以胼胝体发育不全(corpus callosum hypoplasia)、精神发育迟滞(mental retardation)、拇指内 收(Adducted thumbs)、遗传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegia)和脑积水(Hydrocephalus)为特征，最近将这些疾病概 括在一起，命名为CRASH综合征。 髓鞘蛋白脂蛋白(PLP)基因编码两个主要髓鞘蛋白：PLP及 其异构体DM20蛋白。PLP的mRNA特异性表达于中枢神经系 统(CNS)组织，而 DM20的mRNA可见于CNS、心脏及其他组 织。PLP约占CNS髓鞘总蛋白含量的50%，其生物功能主要是 在髓鞘形成及保持功能结构中发挥作用。 Saugier-Veber等 (1994)突变分析研究发现在HSP-2患者有PLP基因突变，确定 PLP基因是HSP-2的疾病基因。有趣的是PLP基 因突变还与佩- 梅病(Pelizaeus-Merzbacher disease，PMD)发病有关。因此， HSP-2和PMD也为等位基因病。已发现PLP基因突变有30余 种，点突变约占突变的15%20%，常见于 HSP-2;重复突变多 见于PMD。 Hazan等(1999)研究发现Spastin基因突变引起HSP-4。 Spastin是一种氨基酸ATP酶(Amino Acid ATPase，AAA)蛋白家 族的一个成员。HSP-4广泛表达于人类成人及胎儿组织，定位 于核中，与26S蛋白酶同源，可能与核蛋白生物功能和聚集有 关。到目前为止，40%50%HSP-4被发现有 spastin基因的突 变，约有39种，包括11种错义突变、6种无义突变、10种剪接 位点突变、8种小缺失突变、3种插入突变和1种大缺失突变 等。 Ciorgio Lasari等(1998)在HSP-7病人中发现了Paraplegin基因 的一种9.5kb缺失的杂合突变，另外他们还发现了两种移码突 变，导致截短 的Paraplegin蛋白的产生，确定paraplegin基因是 HSP-7的疾病基因。Paraplegin是一种线粒体金属蛋白酶，与酵 母线粒体 ATP酶高度同源，转染的Cos-7细胞免疫荧光分析和 体外线粒体表达实验表明，Paraplegin蛋白存在于线粒体内膜， 它有线粒体膜内蛋白水解作 用，分子伴侣(chaperone)样活性， 线粒体蛋白翻译后的装配，多肽链的错误折叠或翻译等功能有 关。在有Paraplegin突变的两个病人的肌活 检分析中发现存在 典型的线粒体氧化磷酸化缺陷，提示此缺陷可能是HSP-7型疾 病神经变性的一种发病机制。 诊断：诊断： 颈椎病常有上肢受累，神经根性疼痛，颈椎X线片及MRI 示颈椎骨质增生。多发性硬化有缓解与复发的病史，视神经 炎，MRI示脑部脱髓鞘改变。肌萎缩侧索硬化有上肢肌萎缩， 肌束震颤，肌电图示巨大电位改变。Arnold-chiari畸形有共济 失调表现，头颅MRI可确诊。脊髓小脑型共济失调以共济失调 表现为主，眼球运动障碍，构音障碍等。 本病须与Arnold-Ch