上海虹桥机场10.11事故案例(1).pptx

,安全案例,BY陈媛,上海虹桥机场“1011”事故,10月11日，东航飞行员（一名机长，两位副驾驶）同往常一样认真细致地做着飞行准备。当天他们将驾驶A320（机号B-2337）执行MU5643航班，由上海虹桥起飞，将147名旅客送往天津。11：54飞机在晚点了19分钟后，终于接到塔台指令开车滑出。12：03塔台指挥飞机进跑道36L，机组在执行完起飞前检查单之后进跑道。12：04塔台指挥：跑道36L，可以起飞。,1,3,2,然而，就在飞机滑跑速度达到110节（每小时200公里）左右时，机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道，在立即让中间座询问塔台时，机长观察并确认该A330飞机确实是在穿越跑道，此时飞机速度已达130节（每小时240公里），在这千钧一发的时刻，机长短暂判断现在减速刹车，很有可能因距离太近停不下来，而此时飞机速度已接近抬轮速度，加速起飞才可能避免相撞。于是决定继续起飞，TOGA（最大推力）带杆起飞。,ADDYOURTITLE,SometextaboutyourrelatedgoeshereSometextaboutyourrelatedgoeshere,起初两架飞机并不在同一跑道,A330突然开始横穿跑道,眼看两架飞机相撞，MU5643机长长短暂判断后果断拉杆起飞,眼看两架飞机就要呈“T”字型相撞，A320客机紧急起飞，从A330客机上头掠过，两架客机垂直距离最短仅19米，翼尖距13米。如果再晚3秒，恐怕就要导致机毁人亡的后果。,东航A320飞机从A330上空飞越，成功的让439条生命避免了可能的事故（旅客413人、机组26人）,about,事件最终处理结果,机长何超被评为先进党员，并奖励人民币300万元。同时机组也获得表彰和人民币60万元奖励。,13名领导干部党内警告、严重警告和行政记过、撤职处分；吊销当班指挥席和监控席管制员执照，当班指挥席管制员终身不得从事管制指挥工作。,Title,Title,Title,事故原因分析,这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。,此次事故性质极为严重，属于A类跑道入侵，险些发生飞机相撞。当时两架飞机垂直距离仅19米，翼尖距13米，两机仅差约三秒就会发生碰撞。320机组果断处理，操纵正确，避免了一起事故。330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看到了飞机起飞，但并未提出质疑。,事故分析总结如下,1,2,3,1,管制员违反相关规定，盲目指挥,塔台管制员观察不到位，未能严格的执行制度。对于A330机组发出了错误的指令，塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准。,2,我国的塔台管制员实施双岗制，一个人发出指令另一个人要负责监督，两个人共同来决策。在这次事件中，很有可能就是双岗制的流程没有履行到位。,双岗制责任落实不到位,关键管制岗位人员培训是否严格落实，资质能力和工作作风是否符合岗位要求,3,A330机组载着266名旅客从北京飞抵上海，得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠。就在穿越36L跑道过程中，MU5106航班机组也发现有飞机正在滑跑起飞.那么民航局要求空管系统检查安全生产责任制是否健全？管制运行程序是否合理优化？要系统思考原因，加以改进。,管理手段和工作流程存在问题,A330机组存在观察不周，不按规定，关闭了应答机的问题。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查，没有互相证实。没有遵守SOP标准操作程序,输油站场的值班重要性等同于机场塔台监控的重要性,值班工作性质,1.值班人员掌握当天生产的全部信息,2.值班人员实时关注现场设备,3.值班人员要对各种突发情况有相应的处置能力,站场值班人员要全面掌握站场信息，严格遵守岗位职责,Addyourtitle,Knowalotofsense,butstillhadbadinthislife,Addyourtitle,Knowalotofsense,butstillhadbadinthislife,Addyourtitle,Knowalotofsense,butstillhadbadinthislife,Addyourtitle,值班人员职责,responsibility,严格遵守,条,禁,令,六,严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作；严禁违